Фармакологична група - Антикоагуланти

Лекарствата от подгрупата са изключени. Активиране

Описание

Антикоагулантите обикновено инхибират появата на фибринови нишки; те предотвратяват образуването на тромби, помагат за спиране на растежа на вече образувани кръвни съсиреци, усилват ефекта на ендогенните фибринолитични ензими върху кръвните съсиреци.

Антикоагулантите са разделени на 2 групи: а) директни антикоагуланти - бързодействащи (натриев хепарин, калциев надропарин, натриев еноксапарин и др.), Ефективни in vitro и in vivo; б) индиректни антикоагуланти (антагонисти на витамин К) - дългодействащи (варфарин, фениндион, аценокумарол и др.), действат само in vivo и след латентен период.

Антикоагулантният ефект на хепарина е свързан с директен ефект върху кръвосъсирващата система поради образуването на комплекси с много фактори на хемокоагулацията и се проявява в инхибирането на I, II и III фази на коагулация. Самият хепарин се активира само в присъствието на антитромбин III.

Индиректни антикоагуланти - производни на оксикумарин, индандион, конкурентно инхибират витамин К редуктазата, като по този начин инхибират активирането на последната в организма и спират синтеза на К-витамин-зависими фактори на хемостазата в плазмата - II, VII, IX, X.

Шанс за оцеляване: как антикоагулантите ви спасяват от коронавирус

Употребата на лекарства против съсирване - антикоагуланти - може да увеличи шансовете за оцеляване на пациентите с COVID-19, според експерти от медицинския комплекс Mount Sinai в Ню Йорк. Изследването е публикувано в списанието на Американския колеж по кардиология.

Изследователите са анализирали записи на 2773 пациенти с COVID-19, които са били приети в болници между 14 март и 11 април 2020 г. Те обърнаха специално внимание на степента на преживяемост на пациентите, получили антикоагуланти. Също така учените взеха предвид някои рискови фактори, включително възраст, етническа принадлежност, хронични заболявания и т.н..

Антикоагуланти са прилагани на 28% от пациентите. Дадена им е доза, надвишаваща профилактичната - използват се високи концентрации на лекарства, когато се установи образуването на кръвни съсиреци или има съмнение, че са се появили. Използването на антикоагуланти е свързано с подобрена преживяемост на пациентите с COVID-19 както в интензивното отделение, така и извън него.

Сред починалите пациенти тези, които са получавали антикоагуланти, са продължили 21 дни. Тези, които не са получили - 14.

Приемът на антикоагуланти е свързан с увеличаване на преживяемостта сред пациентите с изкуствена белодробна вентилация - в групата, която не е получавала лекарства, 62,7% от пациентите са починали, сред тези, които са получавали това е два пъти по-малко, 29,1%.

Всички пациенти са подложени на кръвен тест при постъпване в болницата, който също показва различни маркери на възпалението. Анализът на тези записи показа, че маркерите на възпалението са по-високи при пациентите, лекувани с антикоагуланти, отколкото при останалите. Това може да означава, че пациентите в по-тежко състояние може да са получавали антикоагуланти на ранен етап..

В същото време обаче при пациенти, получаващи антикоагуланти, кръвоизливи от различен тип, от интрацеребрални до стомашни кръвоизливи, кръвоизливите в очите и кръвта в урината са по-чести - те са 3%. В групата, които не са получавали антикоагуланти, кървене и кръвоизлив са наблюдавани при 1,9%.

"Това проучване показва, че антикоагулантите, приемани през устата, подкожно или интравенозно, могат да играят важна роля в грижите за пациенти с COVID-19 и те могат да предотвратят възможни смъртни случаи, свързани с коронавирус, включително инфаркт, инсулт и белодробна емболия", казва Д-р Валентин Фъстър, водещ автор, "Антикоагулантната терапия трябва да се обмисли при постъпване в спешни отделения и положителен тест за COVID-19. Всеки случай обаче трябва да се оценява за всеки отделен случай, за да се отчете потенциалният риск от кървене.".

„Като кардиолог, който е работил с пациенти с COVID-19 през последните три седмици, наблюдавам увеличаване на кръвните съсиреци сред хоспитализираните пациенти, така че е много важно да се види дали те се възползват от антикоагулантите“, казва д-р Ану Лала. „Струва си да се отбележи, че са необходими повече. анализ и проучвания за определяне на ефективността на широкото използване на антикоагуланти при хоспитализирани пациенти с COVID-19 ".

След това изследователите планират да проучат възможните ползи от антикоагулантите при по-голяма извадка от 5000 души..

Предварителните данни със сигурност са обнадеждаващи, казват учените, но всички възможни рискове трябва да бъдат проверени.

По-рано служителите на планината Синай заявиха, че коронавирусът може да причини инсулти при хора на възраст 30-40 години с леко до умерено заболяване. Преди това имаше други доказателства, че COVID-19 е свързан с кръвни съсиреци. Инсултите са естествена последица от това явление, отбелязват лекарите. Сами по себе си инсултите се различават по тежест. Някои от тях с навременна намеса дават възможност за пълно възстановяване. Блокирането на големи съдове обаче може да засегне големи области на мозъка, които отговарят за жизнените функции - и точно това се случва с инсулти на фона на COVID-19..

Лекарите молят пациентите незабавно да се обадят на линейка за симптоми на инсулт - нарушение на говора, пролапс на лицевите мускули, внезапна загуба на координация.

Принципи на антитромботичната терапия при деца

Според литературните данни през последните години при деца все по-често се диагностицира тромбоза на съдове с различна локализация, докато тромботичните и тромбоемболичните усложнения заемат все по-голямо място сред причините за инвалидност и смъртност на пациентите.

Според литературата тромбозата на съдове с различна локализация през последните години се диагностицира при деца с нарастваща честота, докато тромботичните и тромбоемболичните усложнения заемат все по-голямо място сред причините за инвалидност и смъртност на пациентите. По този начин разпространението на венозната тромбоза при деца в Дания и Холандия е 1,4 случая [33], в Канада и Хонконг - съответно 0,70–0,74 случая на 100 000 детско население годишно [15, 19]. Честотата на инсултите при деца на възраст от 1 до 18 години варира от 1,29-13,0 на 100 000 от детското население годишно, а при новородени достига 25,0 на 100 000 годишно, докато в половината от случаите инсултът има исхемичен природата [34]. Клинично проявени признаци на различни тромботични усложнения се наблюдават при 5,3 пациенти на 10 000 деца, хоспитализирани през годината [21].

Някои видове тромбоза се наблюдават при деца от различни възрасти, но обобщавайки данните от редица публикации, можем да заключим, че най-висок риск от тяхното развитие се наблюдава при деца от първата година от живота и при юноши, особено момичета. При повечето деца тромботични събития се наблюдават на фона на различни заболявания - вродени сърдечни дефекти, ревматични, инфекциозни и онкологични патологии, след операция, травма и др. [22, 26].

Тромбофилията, характеризираща се с активиране на кръвосъсирването, може да бъде причинена както от генетично обусловени, така и от придобити промени в хемостатичната система, определящи повишен риск от развитие на тромбоза на съдове с различни размери при пациент. Сред генетично обусловените промени най-често при деца се диагностицира тромбофилия, свързана с дефицит на естествени антикоагуланти - антитромбин III (AT III), протеини С и S, устойчивост на активиран протеин С, причинена от генна мутация на фактор V, мутация на алела G20210A в гена на протромбина. Тромбофилията може да се определи и от други генетично обусловени нарушения на хемостазата: високи нива на инхибитор на плазминогенов активатор 1, дефицит на плазминоген, дефицит на хепарин кофактор II и др. Хомозиготните форми на някои от тези мутации са свързани с възможността за тромбоза при деца вече в неонаталния период (фулминантна пурпура)... Доказано е, че тромбозата при деца с генетично обусловена тромбофилия се проявява в повечето случаи под влияние на допълнителни рискови фактори. Но пациентите с хетерозиготни форми на мутации изискват и профилактична антитромботична терапия, ако се очаква да бъдат изложени на някои известни по-рано рискови фактори, например хирургическа намеса.

Сред придобитите промени най-често при деца се наблюдава тромбофилия, причинена от имунни фактори. Специалистите обръщат много внимание на изследването на специфичен синдром, който се появява в организма, когато се появят антитела, които имат способността да взаимодействат с антигенните детерминанти на мембранните фосфолипиди и свързаните с тях гликопротеини [11]. Клиничен и лабораторен симптомокомплекс, патогенетично свързан със синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL) и характеризиращ се с венозна и / или артериална тромбоза, при възрастни жени, синдром на фетална загуба (повече от два случая на фетална загуба) и често умерена тромбоцитопения, се нарича антифосфолипиден синдром (APS) [2, 6]. Причината за тромботичните усложнения при деца на различна възраст, включително новородени, може да е aPL. APS може да бъде първичен или вторичен, развиващ се на фона на различни заболявания. По-често тромбозата в рамките на APS се диагностицира при деца на фона на ревматична патология, предимно със системен лупус еритематозус, рак и инфекциозни заболявания. В допълнение, тромбозата при деца може да бъде причинена от метаболитни (хиперхомоцистеинемия, диабет), медикаменти и ятрогенни (байпас, протезиране) фактори и др..

Към настоящия момент има разбиране за тромбозата при деца като многофакторна патология, което определя нейното значение като мултидисциплинарен проблем, който привлича вниманието на специалисти в различни области: педиатри, неонатолози, детски ревматолози, онколози, специалисти по инфекциозни болести, лекари от интензивните отделения и отделенията за интензивно лечение и др..

Антикоагулантната терапия е необходима за лечение и профилактика на тромботични усложнения, но определянето на тактиката на нейното прилагане при деца често е трудно поради редица причини. Установено е, че епидемиологията на тромбозата и тяхната локализация при деца и възрастни имат значителни разлики. Принципите на антитромботичната терапия при деца бяха екстраполирани от препоръките на лекарите; в същото време е очевидно, че когато се лекува този контингент, трябва да се вземат предвид важни онтогенетични особености на хемостазата, които са свързани както с патофизиологията на тромботичния процес, така и с отговора на лечението. Всъщност развитието на тромбоза и емболия при деца се случва на фона на развиващата се хемостатична система, която определя характеристиките на тяхната патогенеза, както и реакцията на детския организъм към фармакологичното действие на антитромботичните лекарства. Установено е, по-специално, че разпределението, свързването и изчистването на антитромботичните лекарства имат разлики, свързани с възрастта. Няма съмнение, че честотата и спектърът на интеркурентните заболявания, както и тяхното лечение, се променят значително с възрастта на пациентите, докато ефектът от антитромботичните лекарства зависи значително от приема на голям брой други лекарства. Трябва да се отбележи, че антитромботичните лекарства не се предлагат в дози или форми, подходящи за употреба при деца, като суспензии или течности, а хепарините с ниско молекулно тегло (LMWH) обикновено са опаковани в стандартни спринцовки за възрастни. Хранителните характеристики на деца от различни възрасти, по-специално храненето на бебета, определят значителни разлики в тяхното снабдяване с витамин К, което определя трудностите при разработването на стандартни препоръки за употребата на орални антикоагуланти при деца на различна възраст. И накрая, дългосрочната антикоагулантна терапия може да бъде трудна поради негативното отношение на детето, което е най-характерно за юношите или техните родители, т.е. зависи от социалните фактори [20].

Всичко казано по-горе обяснява факта, че при наличието на достатъчно ясни препоръки за диагностика, терапия и профилактика на тромботични усложнения при възрастни в педиатричната практика този проблем все още не е разрешен. Препоръките за лечение и профилактика на тромбоза при деца остават недостатъчно обосновани и изискват по-нататъшно развитие.

Както знаете, фармакологичните агенти, засягащи системата за кръвосъсирване, се разделят на три големи групи: директни антикоагуланти, индиректни антикоагуланти (AED) и антитромбоцитни средства. За правилния избор на желаното лекарство е необходимо да се вземат предвид разликите в образуването на тромби в артериалното и венозното легло: при артериалната тромбоза водещите фактори са увреждане и дисфункция на съдовата стена и активиране на тромбоцитите, както и съдова стеноза или вазоконстрикция; с венозно - системна хиперкоагулация, забавяне и нарушен кръвоток.

В съответствие с патогенетичните механизми се избират антитромботични лекарства и техните комбинации.

Директни антикоагуланти

Директните антикоагуланти играят важна роля в профилактиката и лечението на тромботични усложнения. Най-широко разпространени в клиничната практика по целия свят са хепарините, които са гликозаминогликани с различно молекулно тегло, състоящи се от сулфатирани остатъци от D-глюкозамин и D-глюкуронова киселина. Механизмът на антикоагулантното действие на хепарините е свързан с факта, че те образуват комплекс с антитромбин III, увеличавайки способността на последния да инхибира тромбин, фактор на Хагеман, фактори IX, X, XI и др..

Нефракционираният хепарин (UFH) е основното лекарство в тази група, широко използвано за лечение както на възрастни, така и на деца. Тактиката за използване на UFH при деца трябва да се основава на наблюдение на активираното парциално тромбопластиново време (APTT), за да се поддържа на ниво 1,5–2,5 пъти по-високо от нормалното. Трудности, свързани с контрола на UFH терапията, се забелязват при деца с APS в присъствието на лупус антикоагулант (специална група от aPL), който определя удължаването на APTT.

UFH има редица нежелани странични свойства, които ограничават употребата му в клиничната практика. Поради хетерогенността на структурата, UFH има относително ниска бионаличност (30%). В допълнение, UFH се влияе от тромбоцитния антихепаринов фактор (фактор IV), образувайки комплекс от хепарин-фактор. С появата на антитела към този комплекс е възможно развитието на хепаринова имунна тромбоцитопения, свързана с потенциално най-опасната форма на тромбоза, което определя необходимостта от контрол на броя на тромбоцитите в кръвта. Един от нежеланите ефекти на UFH е изчерпването на антитромбин III при продължителна употреба на лекарството във високи дози, което отново може да доведе до хиперкоагулация и тромбоза. Лечението с хепарини, включително UFH, е свързано с риска от редица усложнения, главно кървене. Другите странични ефекти на UFH включват остеопороза, алопеция и вероятно реакция на свръхчувствителност.

Хепарините с ниско молекулно тегло (LMWH), получени чрез деполимеризация на UFH, имат по-ниско молекулно тегло. Промените в структурата на хепариновата молекула, т.е. намаляването на молекулното тегло с почти 3 пъти, доведоха до промени в нейната фармакодинамика и фармакокинетика. LMWH имат по-висока бионаличност (около 98%) от UFH и по-дълъг полуживот. LMWH се свързват по-малко с различни протеини и клетки, т.е. техният ефект е по-предсказуем. За разлика от UFH, бъбречният клирънс на LMWH значително преобладава над клетъчния (което е важно да се има предвид при пациенти с бъбречна недостатъчност). LMWH в много по-малка степен от UFH се свързват с ендотелните клетки, което осигурява тяхната продължителна циркулация в плазмата (2–4 пъти по-дълго). Антитромботичният ефект на LMWH зависи главно от ефекта им върху фактор Xa, LMWH нямат антитромбинови свойства и следователно не предизвикват хипокоагулация. В допълнение, LMWH насърчават активирането на фибринолизата чрез освобождаване на тъканния плазминогенен активатор от ендотела. Мониторингът на лечението с НМГ се извършва въз основа на оценката на анти-Ха активността и не се изисква при повечето пациенти. Необходимо е да се контролира лечението на НМГ при деца, особено малки деца, при пациенти с нарушена бъбречна функция (филтрация под 30 ml / min), при пациенти с онкопатология и при наличие на висок риск от кървене.

Като цяло, LMWH трябва да бъде отнесен към групата на лекарствата за избор за профилактика и лечение на тромботични усложнения, тъй като те имат по-предсказуем антикоагулантен ефект, имат дългосрочен ефект, който определя възможността за прилагането им 1-2 пъти на ден, като в повечето случаи те не изискват редовно лабораторно наблюдение. LMWH са устойчиви на действието на тромбоцитния антихепаринов фактор, поради което около 10 пъти по-рядко от UFH те причиняват индуцирана от хепарин тромбоцитопения. LMWH, в по-малка степен от UFH, допринасят за развитието на остеопороза [4, 23, 24, 32].

През последните години НМГ стават по-достъпни и все по-често се използват като алтернативи на хепарина както за лечение, така и за профилактика на тромбоза при деца. Според литературата LMWH при деца е толкова ефективен и добре поносим, ​​колкото UFH и по-лесен за прилагане. Разходите за придобиване на НМГ се компенсират чрез по-просто лабораторно наблюдение и намаляване на продължителността на болничния престой.

Показанията за назначаване на UFH и LMWH включват всички случаи, свързани с необходимостта от спешна и интензивна хипокоагулация: остра тромбоза, изискваща спешна медицинска намеса (дълбока венозна тромбоза, тромбоемболия на белодробните артерии и мозъчни съдове, остър миокарден инфаркт и тромбоемболични усложнения, причинени от нея), хирургия и кръвоносни съдове, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром) и др..

Директните антикоагуланти се използват при екстракорпорални методи (хемосорбция, хемодиализа, перитонеална диализа) в присъствието на тромбинемия, която се диагностицира, като се вземат предвид параметрите на фибринопептид A, D-димер, протромбин 1 + 2 фрагменти, тромбин-антитромбин III комплекс, моноклон КМ ), фибриноген. Тромбинемията е важен предиктор за тромботична опасност и динамичният контрол на нейната тежест е ефективен метод за оценка на лечението. Значително повишаване на нивото на D-димера, тромбин-антитромбин III комплекс и протромбин 1 + 2 фрагменти се наблюдава при тромбоза, белодробна емболия и вече в началните етапи на дисеминирана интраваскуларна коагулация, което определя диагностичното значение на тези маркери. В същото време трябва да се отбележи, че изследването на D-димера е от ограничено значение за диагностика на тромбоза при новородени, тъй като значителни колебания в нивото му в тази възраст се наблюдават и при здрави деца [10].

UFH се предпочита в трудни случаи с висок риск от кървене и необходимост от бързо спиране на терапията с хепарин. UFH се използват при екстракорпорална циркулация в сърдечната хирургия, докато наблюдението се извършва въз основа на оценката на кръвосъсирването точно в леглото на пациента.

LMWH се използват широко за профилактика на тромбоза при сърдечни дефекти, за профилактика и лечение на венозна тромбоемболия при възрастни. Данните от метаанализа показват, че LMWH е по-ефективен като начална терапия за венозна тромбоемболия при възрастни, отколкото UFH, тъй като те осигуряват значително по-ниска честота на масивно кървене в началото на лечението и по-високи нива на обща преживяемост [31]. Предимствата на НМГ са отбелязани и при деца с тежка венозна тромбоза [9]. Трябва да се подчертае, че оптималната продължителност на антикоагулантната терапия след епизод на венозна тромбоза трябва да се определя индивидуално, като се вземе предвид оценката на риска от рецидивираща тромбоза при прекратяване на лечението и риска от кървене при по-нататъшното му прилагане, по-специално, най-дългата терапия е показана за деца с aPL и злокачествени новообразувания [12].

Противопоказания за употребата на директни антикоагуланти са хипокоагулация от различен произход (хемофилия и др.), Кървене, пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника, язвен колит в остър стадий с риск от кървене, индуцирана от хепарин тромбоцитопения в анамнеза за чернодробна и бъбречна дисфункция.

Индиректни антикоагуланти

AED са избраните лекарства за дългосрочна профилактика на тромботични усложнения. Съгласно препоръките, възрастни пациенти с венозна тромбоемболия получават UFH интравенозно или LMWH подкожно в продължение на поне 5-7 дни, след което преминаването към лечение с антагонисти на витамин К се извършва в продължение на 3 или повече месеца [30]. Понастоящем варфаринът е признат за „златен стандарт“ на лекарствата от тази група поради по-ниската си токсичност, бързо действие и кратък (около 2 дни) последващ ефект. Варфаринът е производно на кумарина. Основният механизъм на неговото действие е да блокира крайния етап на синтез (γ-карбоксилиране) в чернодробните клетки на фактори на кръвосъсирването, зависими от витамин К - фактори VII, X, IX и II (протромбин), както и в по-малка степен два антикоагуланта - протеини С и S Под въздействието на AED се образуват неактивни протеинови молекули на фактори VII, X, IX и II, които не участват в процеса на коагулация на кръвта, в резултат на което възниква хипокоагулация, която предотвратява образуването на тромбин, развитието и прогресирането на тромбоемболия. Скоростта на намаляване на активността на горните фактори не е еднаква. На първо място, активността на фактор VII намалява и накрая на протромбина (приблизително 4 дни след началото на приема на лекарството). В хода на проучванията през последните години беше установено, че за постигане на по-изразен антитромботичен ефект е от първостепенно значение да се намали съдържанието на протромбин в плазмата [18], поради което при прехвърляне на пациент от лечение с UFH или LMWH на поддържаща терапия или профилактика с варфарин е важно да се предпише последното за дни преди премахването на хепарините, за да се избере оптималната доза на лекарството.

Терапевтичната и профилактична употреба на варфарин трябва да бъде придружена от систематичен лабораторен контрол. Целта на лабораторния контрол при лечението на AED е необходимостта от постигане и поддържане на необходимото ниво на хипокоагулативния ефект на тези лекарства с минимален риск от хеморагични усложнения. През 1937 г. А. J. ​​Quick и съавтори предлагат да се използва показателят за протромбиново време за оценка на степента на хипокоагулация [27]. Сега резултатите от протромбиновия тест обикновено се оценяват с помощта на индикатора - International Normalized Ratio (INR). INR позволява математическа корекция, която стандартизира протромбиновото време на различни тромбопластини с различна чувствителност. Пероралните антикоагуланти се използват все повече в педиатричната практика, поради което е необходимо да се разширят възможностите за лабораторно наблюдение на деца по местоживеене и тяхното самоконтрол.

Индивидуалната чувствителност към варфарин се дължи преди всичко на полиморфизма на цитохром P450CYP2C9, който е ключов ензим в окисляването и клирънса на варфарин [6]. Фармакокинетичните свойства на варфарин зависят от структурния полиморфизъм на цитохромния ген CYP2C9, който метаболизира варфарин. Каталитичната активност на CYP2C9 е решаващ фактор за определяне на концентрацията на варфарин в кръвната плазма. Към днешна дата са идентифицирани шест варианта на структурен полиморфизъм. Тези алелни варианти на гена бяха наречени CYP2C9 * 1 ("див" алел), CYP2C9 * 2 (Arg144Cys) и CYP2C9 * 3 (Ile 359Leu). Каталитичната активност на ензима, кодиран от алелите CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3, е намалена спрямо CYP2C9 * 1. Доказано е, че необходимата дневна доза варфарин при носители на мутантни алели CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 е значително по-ниска, отколкото при индивиди с „див“ генотип [17], а рискът от развитие на хеморагични усложнения е по-висок. При пациенти с APS често се наблюдава резистентност към варфарин, която е от генетичен характер (мутация на коагулационни фактори V и II). В такива ситуации е необходимо да се предпише няколко пъти по-висока доза варфарин от обичайната. Определянето на алелните варианти на CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 при пациентите е необходимо, за да се оптимизира времето за избор на необходимата доза варфарин и да се предотврати развитието на хеморагични усложнения. Така че при изследване на 24 деца със системен лупус еритематозус в нашата клиника са открити алелни варианти на CYP2C9 * 1, CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3, съответно, при 62,5, 25,0 и 12,5% от пациентите, което е съпоставимо с честотата на алелните варианти ген CYP2C9 в популацията в проучването на OV Sirotkina et al. [3]. Терапията с варфарин при тези деца изисква строго индивидуален подход..

Лечението на тромботични усложнения при деца с перорални антикоагуланти е обект на активно проучване и обсъждане през последното десетилетие, но препоръките за употребата на AED при деца от различни възрасти все още се разработват. По този начин авторите на проспективни проучвания, проведени в Канада и Аржентина, подчертавайки трудностите при използването на варфарин при деца, отбелязват, че пациентите на възраст под 12 месеца се нуждаят от относително големи дози, за да постигнат и поддържат INR в необходимия терапевтичен интервал, по-бърза корекция на терапията, когато INR се промени в за да се избегне предозиране на лекарството, по-чест лабораторен контрол по време на избора на дозата и след това по-рядък - като се запазва [5].

През 2000 г. VI консенсусна конференция по антитромботична терапия на Американския колеж на гръдните лекари преразгледа обхвата на терапевтичните стойности на INR и индикациите за употребата на AED [25], по-специално при установяване на препоръчителните стойности на INR при пациенти с APS в диапазона 2,0–3,0 [ 25]. Данните от проспективни проучвания показват, че при пациенти с надежден вторичен и първичен APS, лекувани с високи дози варфарин, което позволява поддържане на състоянието на хипокоагулация на ниво 3.0–4.0 според INR, има значително намаляване на честотата на рецидивираща тромбоза [8], свързана с обаче с развитието на хеморагични усложнения. Междувременно изследователите наскоро установиха, че лечението с варфарин в относително ниска доза (INR в рамките на 1,5–2,5) е толкова ефективно за предотвратяване на рецидив на венозна тромбоза при APS, колкото използването на по-високи дози от лекарството [1].

Ако е невъзможно да се използва варфарин, може да се извърши дългосрочна профилактика на тромбоза с LMWH. Лечението с LMWH е по-безопасно от лечението с антагонисти на витамин К, поради което е за предпочитане да се предписват на някои пациенти, живеещи в отдалечени райони, които не искат редовно да наблюдават лаборатория или имат противопоказания за употребата на антагонисти на витамин К. Данните от метаанализата показват, че LMWH е толкова ефективен, колкото и варфарин за предотвратяване на рецидив на венозна тромбоза, но по-скъпи [16, 30].

Антитромбоцитни средства - лекарства, които намаляват функционалната активност на тромбоцитите, се използват за профилактика и облекчаване на тромбоза в артериалната и микроваскулатурата. Антитромбоцитните агенти, използвани в клиничната практика, включват три основни групи лекарства: ацетилсалицилова киселина (ASA), тиенопиридини и блокери на тромбоцитни гликопротеини IIb / IIIa рецептори. Ефективността на лечението с антитромбоцитни средства се оценява въз основа на проучване на адхезивно-агрегационната активност на тромбоцитите в динамика. Критериите за ефективност на терапията с АСК, според агрегатограмата, са намаляването на индуцираната от колаген и аденозин дифосфат (ADP) агрегация на тромбоцитите до 20%; за тиенопиридини - намаляване на ADP-индуцираната тромбоцитна агрегация.

Антиагрегантните средства могат да се използват самостоятелно или като допълнение към антикоагулантите. ASA е най-широко използваният като антитромбоцитен агент, за възрастни препоръчителната доза от лекарството е 75–150 mg / ден, за деца - 1,5 mg / kg / ден [14]. Резултатите от проспективно многоцентрово проучване демонстрират подобна ефикасност на ASA и LMWH при предотвратяване на рецидив на тромбоза при деца с исхемичен инсулт [29]. В същото време има съобщения за възможността за комбинирана терапия с AED и ниски дози ASA с недостатъчна ефективност на монотерапията с варфарин [28]. Един от проблемите, които налагат търсенето на нови антитромбоцитни лекарства, е резистентността към ASA, характеризираща се с неспособността на лекарството да предотврати развитието на тромботични усложнения чрез адекватно потискане на производството на тромбоксан А2. Резистентността към ASA се открива при 5–45% от пациентите, както сред различни групи пациенти, така и при здрави индивиди. Сред причините за резистентност към ASA се разглеждат: полиморфизъм и / или мутация на гена на циклооксигеназа-1; възможността за образуване на тромбоксан А2 в макрофаги и ендотелни клетки чрез циклооксигеназа-2; полиморфизъм на тромбоцитите IIb / IIIa рецептор; тромбоцитно активиране чрез други пътища, които не са блокирани от ASA.

Тиенопиридини (тиклопидин, клопидогрел) - инхибират ADP-зависимия път на агрегация на тромбоцитите, тяхното действие се проявява по-бавно от това на ASA, поради което в началото на терапията се използват натоварващи дози лекарства. Сред нежеланите странични ефекти на тиенопиридините трябва да се нарече възможността за тромбоцитопенична пурпура и неутропения в началото на лечението с последващи рецидиви, по-рядко наблюдавани при лечение с клопидогрел. Клопидогрел се използва като алтернатива на АСК, ако е невъзможно да се използва последния, например при сърдечна хирургия.

Различните механизми на антитромбоцитното действие на тиенопиридините и ASA осигуряват възможността за комбинирана употреба на тези лекарства. По този начин резултатите от различни международни многоцентрови рандомизирани проучвания потвърждават предимствата на комбинираната терапия с клопидогрел в комбинация с ASA в сравнение с монотерапията с ASA или ASA и плацебо при възрастни пациенти със сърдечно-съдови заболявания и показват добра поносимост на лекарството [13]. Трудностите при употребата на тиенопиридини в педиатричната практика са свързани с липсата на разработени дози за деца. В същото време анализ на опита от използването на клопидогрел при 15 деца със сърдечни дефекти в детска болница в Торонто [7] в дози 1–6 mg / kg / ден в продължение на 1–6 месеца демонстрира обещанието за използване на лекарството за профилактика на рецидивираща тромбоза с относително ниска честота на усложнения.... Като начална доза клопидогрел за деца авторите наричат ​​1 mg / kg / ден.

Сред новите и обещаващи лекарства са блокери на гликопротеиновите рецептори IIb / IIIa, които предотвратяват образуването на тромбоцитни връзки с фибриноген и фибронектин, засягащи основния механизъм на агрегация на тромбоцитите. Проучванията показват високата ефикасност на тези лекарства при възрастни сърдечни пациенти, но практически няма информация за употребата на такива лекарства при деца. В наличната литература се натъкнахме само на едно съобщение за успешното използване на абциксимаб при комплексното лечение на деца с болест на Kawasaki. Авторите отбелязват, че добавянето на лекарството към стандартната терапия е придружено от голяма регресия на диаметъра на аневризмите на коронарните артерии в ранните стадии на заболяването [20].

По този начин лечението и профилактиката на тромботичните усложнения е един от най-належащите мултидисциплинарни проблеми на съвременната педиатрия, който все още не е решен. Необходимостта от подобряване на медицинските грижи за деца изисква привличане на вниманието на педиатрите към търсенето на най-оптималните схеми на антикоагулантна терапия за деца от различни възрасти.

Литература

1. Alekberova ZS, Reshetnyak TM, Kosheleva NM et al.Антифосфолипиден синдром при системен лупус еритематозус: оценка на диагностичните и класификационни критерии // Клинична медицина. 1996. No 6. С. 39–42.
2. Насонов Е. Л., Иванова М. М. Антималарийни (аминохинолинови) лекарства: нови фармакологични свойства и перспективи за клинична употреба // Клинична фармакология. Терапия. 1998. No 3. С. 65–68.
3. Sirotkina O.V., Ulitina A.S., Taraskina A.E., Kadinskaya M.I., Vavilova T.V., Pchelina S.N., Schwartz E.I. Алелни варианти на CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 на цитохромния ген CYP2C9 в популацията на Санкт Петербург и тяхното клинично значение при антикоагулантна терапия с варфарин // Руски вестник по кардиология. 2004. No 6. С. 47–50.
4. Шилова А. Н., Ходоренко С. А., Воробиев П. А. и др. Сравнително проучване на ефективността на превантивното използване на нефракционирани и нискомолекулни хепарини при хирургично лечение на пациенти с рак // Клинична геронтология. 2002. Т. 8. No 4. С. 11–17.
5. Bonduel M. M. Перорална антикоагулационна терапия при деца // Thromb. Рез. 2006: 118: 85–94.
6. Crowther M. A., Ginsberg J. S., Julian J. et al. Сравнение на два интензитета на варфарин за профилактика на рецидивираща тромбоза при пациенти със синдром на антифосфолипидни антитела // Ново. Англ. J. Med. 2003; 349: 1133-1138.
7. Finkelstein Y., Nurmohamed L., Avner M. et al. Употреба на клопидогрел при деца // J. Педиатър. 2005; 147: 657-661.
8. Harrison L., Johnston M., Massicotte M. P. et al. Сравнение на натоварващи дози от 5 mg и 10 mg в началото на терапията с варфарин // Ann. Стажант. Med. 1997; 126: 133-136.
9. Jilma B., Kamath S., Lip G. Y. H. Антитромботична терапия при специални обстоятелства. II - При деца тромбофилия и различни състояния // BMJ. 2003; 326: 37-40.
10. John C. M., Harkensee C. Тромболитични средства за артериални и венозни тромбози при новородени // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005; 25: CD004342.
11. Kandiah D. A., Krilis S. A. Имунология на антифосфолипидни антитела и тяхното взаимодействие с плазмените протеини // Лупус. 1996; 5: 153-155.
12. Kearon C. Продължителност на антикоагулацията при венозна тромбоемболия // J. Тромбоза. Тромболиза. 2001; 12: 59–65.
13. Keller T. T., Squizzato A., Weeda V. B., Middeldorp S. Clopidogrel и аспирин срещу аспирин за предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания при тези с висок риск // The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; 1: CD005158.
14. Kutteh W. H. Антифосфолипидни антитела и репродукция // J. Reprod. Имунол. 1997; 35: 151-171.
15. Lee A. C. W., Li C. H., Szeto S. C., Ma E. S. K. Симптоматична венозна тромбоемболия при китайски деца в Хонконг // Hong Kong Med. J. 2003; 9: 259-262.
16. Merkel N., Gunther G., Schobess R. Дългосрочно лечение на тромбоза с еноксапарин при педиатрични и юношески пациенти // Acta. Хематол. 2006; 115: 230-236.
17. Miners J. O., Birkett D. J. Cytochrome P. 450 CYP2C9: ензим от голямо значение в човешкия метаболизъм на лекарства // Br. J. Clin. Pharmacol. 1998; 45: 25-538.
18. Mitchell L., Abshire T., Hanna K. et al. Супранормализиращите нива на антитромбин са безопасни при деца с остра лимфобластна левкемия, лекувани с L-аспарагиназа: резултати от проучването PARKAA [резюме] // Кръв. 1999; 94 (suppl): 27.
19. Monagle P., Adams M., Mahoney M. et al. Резултат от детска тромбоемболична болест: доклад от канадския регистър за детска тромбофилия // Pediatr. Рез. 2000; 47: 763-766.
20. Monagle P., Chan A., Massicotte P., Chalmers E., Michelson A. D., Антитромботична терапия при деца: Седмата ACCP конференция по антитромботична и тромболитична терапия // Гърди. 2004; 126: 645-687.
21. Nowak-Gottl U., Duering C., Kempf-Bielack B., Strater R. Тромбоемболични заболявания при новородени и деца // Pathophysiol. Хемост. Тромб. 2003/2004; 33: 269-274.
22. Ogasawara M., Aoki K., Matsuura E., Kunimatsu M. Антикардиолипинови антитела при пациенти със загуба на бременност индуцират производството на фактор Ха в представянето на бета 2-гликопротеин I // Amer. J. Reprod. Имунол. 1995; 34: 269-273.
23. Perona A., Galligani L. Клиничният синдром, свързан с антифосфолипидни антитела. Диагноза, която трябва да бъде потвърдена след продължително проследяване // Minerva. Педиатър. 1995; 47: 39–41.
24. Петри М. Базирано на доказателства управление на тромбоза при синдром на антифосфолипидни антитела // Curr. Ревматол. Доклад. 2003; 5: 370-373.
25. Severin T., Sutor A. H. Хепарин-индуцирана тромбоцитопения в педиатриятаn // Semin. Тромб. Хемост. 2001; 27: 293-299.
26. Solymar L., Rao P. S., Mardini M. et al. Протезни клапи при деца и юноши // Am. Сърце. J. 1991; 121: 557-568.
27. Stein P. D., Alpert J. S., Bussey H. I., Dalen J. E., Turpie A. G. Антитромботична терапия при пациенти с механични и биологични протезни сърдечни клапи // Гърди. 2001; 119 (Suppl): 220-227.
28. Steward D. J., Haining R. L., Henne K. R. et al. Генетична връзка между чувствителността към варфарин и експресията на CYPC9 * 3 // Фармакогенетика. 1997; 7: 361-367.
29. Strater R., Kurnik K., Heller C. et al. Аспирин срещу ниски дози хепарин с ниско молекулно тегло: антитромботична терапия при педиатрични пациенти с исхемичен инсулт: проспективно проследяващо проучване // Инсулт. 2001; 32: 2554–2558.
30. Van der Heijden J. F., Hutten B. A., Buller H. R., Prins M. H. // Антагонисти на витамин К или хепарин с ниско молекулно тегло за дългосрочно лечение на симптоматична венозна тромбоемболия // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001; 1: CD002001.
31. Van Dongen C. J. J., van den Belt A. G. M., Prins M. H., Lensing A. W. A. ​​Фиксирани дози подкожни хепарини с ниско молекулно тегло спрямо коригирана доза нефракциониран хепарин за венозна тромбоемболия // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004; 18: CD001100.
32. Von Landenberg P., von Landenberg C., Scholmerich J., Lackner K. J. Antiphospholipid синдром. Патогенеза, молекулярна основа и клинични аспекти // Med. Clin. 2001; 96: 331-342.
33. Van Ommen C. H., Heijboer H., Buller H. R. et al. Венозна тромбоемболия в детска възраст: перспективен двугодишен регистър в Холандия // J. Педиатър. 2001; 139: 676-681.
34. Уилямс А. Н. Детски инсулт: отвъд повторното изобретяване на колелото // Eur. J. Paediatr. Неврол. 2000; 4: 103-107.

Н. С. Подчерняева, доктор на медицинските науки, професор
М. Ф. Мехрабян
Н. Д. Вашакмадзе
С. Г. Нестерова
ММА ги. И. М. Сеченова, Москва

Какво представляват антикоагулантите, кои от тях се класифицират като директни и индиректни лекарства

За да се избегне появата на кръвни съсиреци, като опасни кръвни съсиреци, в класификацията на лекарствата има фармакологична група, наречена антикоагуланти - списък с лекарства е представен във всеки медицински справочник. Такива лекарства осигуряват контрол на вискозитета на кръвта, предотвратяват редица патологични процеси и успешно лекуват отделни заболявания на хемопоетичната система. За да бъде окончателното възстановяване, първата стъпка е да се идентифицират и премахнат факторите на съсирването..

Какво представляват антикоагулантите

Това са представители на отделна фармакологична група, произведени под формата на таблетки и инжекции, които са предназначени за намаляване на вискозитета на кръвта, предотвратяване на тромбоза, предотвратяване на инсулт и в комплексната терапия на миокарден инфаркт. Такива лекарства не само ефективно намаляват коагулацията на системния кръвен поток, но и поддържат еластичността на съдовите стени. С повишена активност на тромбоцитите, антикоагулантите блокират образуването на фибрин, което е от значение за успешното лечение на тромбоза.

Показания за употреба

Антикоагулантите се използват не само за успешната профилактика на тромбоемболия, подобно назначение е подходящо при повишена тромбинова активност и потенциална заплаха от образуване на тромби, опасни за системния кръвен поток в съдовите стени. Концентрацията на тромбоцитите постепенно намалява, кръвта придобива допустима скорост на потока, болестта се оттегля. Списъкът на лекарствата, одобрени за употреба, е обширен и те се предписват от специалисти за:

• атеросклероза;
• чернодробни заболявания;
• венозна тромбоза;
• съдови заболявания;
• тромбоза на долната куха вена;
• тромбоемболия;
• кръвни съсиреци на хемороидални вени;
• флебит;
• наранявания с различна етиология;
• разширени вени.

• Идеи за личен дневник със собствените си ръце: как да украсите красиво
• No-shpa - какво помага: употребата на лекарството при болка
• Как да оцелееш при развод със съпруга си е по-лесно. Съвети на психолога за това как да се държите след развод, видео

Класификация

Ползите от естествените антикоагуланти са очевидни, които се синтезират от организма и преобладават в достатъчна концентрация, за да контролират вискозитета на кръвта. Въпреки това, естествените инхибитори на съсирването могат да бъдат податливи на редица патологични процеси, поради което е необходимо да се въведат синтетични антикоагуланти в сложния режим на лечение. Преди да определи списъка с лекарства, пациентът трябва да се свърже с лекуващия лекар, за да се изключат потенциалните здравословни усложнения.

Директни антикоагуланти

Списъкът с такива лекарства е предназначен за потискане на тромбиновата активност, намаляване на синтеза на фибрин и нормална чернодробна функция. Това са хепарини с локално действие, подкожно или интравенозно приложение, необходими за лечение на разширени вени на долните крайници. Активните компоненти се абсорбират продуктивно в системната циркулация, действат през целия ден, по-ефективни, когато се прилагат подкожно, отколкото през устата. Сред хепарините с ниско молекулно тегло лекарите разграничават следния списък от лекарства, предназначени за приложение на хепарини локално, интравенозно или вътре:

• Фраксипарин;
• Лиотон гел;
• Клексан;
• Хепаринов мехлем;
• Фрагмин;
• Хепатромбин;
• Натриев хидрогенцитрат (хепарин се прилага интравенозно);
• Клеварин.

Индиректни антикоагуланти

Това са лекарства с продължително действие, които действат директно върху съсирването на кръвта. Индиректните антикоагуланти допринасят за образуването на протромбин в черния дроб, съдържат витамини, ценни за организма в химичния състав. Например, варфарин се предписва за предсърдно мъждене и изкуствени сърдечни клапи, докато препоръчителните дози аспирин са по-малко продуктивни на практика. Списъкът с лекарства е следната класификация на кумариновата серия:

• монокумарини: Варфарин, Синкумар, Мракумар;
• indandions: фенилин, омефин, дипаксин;
• дикумарини: Дикумарин, Тромексан.

• Супа от целина: рецепти
• Свинската марината е най-вкусна
• Възпаление на лигавицата на езика

За бързо нормализиране на съсирването на кръвта и предотвратяване на съдова тромбоза след инфаркт на миокарда или инсулт, лекарите настоятелно препоръчват перорални антикоагуланти, съдържащи витамин К. В химичния състав. При липса на екстензивно бъбречно заболяване трябва да се подчертае следният списък на пероралните антикоагуланти:

• Синкумар;
• Warfarex;
• Аценокумарол;
• Неодикумарин;
• Фенилин.

PLA антикоагуланти

Това е ново поколение орални и парентерални антикоагуланти, които се разработват от съвременните учени. Сред предимствата на такова предписание са бърз ефект, пълна безопасност по отношение на риска от кървене и обратимо инхибиране на тромбина. Съществуват обаче и недостатъци на такива орални антикоагуланти и ето списък с тях: кървене в храносмилателния тракт, наличие на странични ефекти и противопоказания. Освен това, за да се осигури дългосрочен терапевтичен ефект, тромбиновите инхибитори трябва да се приемат продължително време, без да се нарушават препоръчителните дневни дози..

Лекарствата са универсални, но действието в засегнатия организъм е по-селективно, временно е и изисква продължителна употреба. За да се нормализира съсирването на кръвта без сериозни усложнения, се препоръчва да се вземе един от посочения списък от ново поколение перорални антикоагуланти:

• Апиксабан;
• Ривароксабан;
• Дабигатран.

Антикоагулантна цена

Ако е необходимо да се намали кръвосъсирването във възможно най-кратки срокове, лекарите, строго по медицински показания, препоръчват прием на антикоагуланти - списъкът с лекарства е обширен. Окончателният избор зависи от фармакологичните характеристики на дадено лекарство, цената в аптеките. Цените са различни, но се изисква повече внимание към терапевтичния ефект. По-долу можете да се запознаете с цените в Москва по-подробно, но не забравяйте основните критерии за такава покупка. Така:

Име на антикоагулант - от списъка с лекарства

Видео

Отзиви

Марина, 29-годишна От детството ми съсирването на кръвта е нарушено. Не знаех нищо за антикоагулантите като фармакологична група. Лекарят препоръча приемането на таблетка аспирин всяка сутрин. Така че продължавам тази процедура от няколко години. Тъй като няма здравословни проблеми, мисля, че това лекарство действа. Евтино и весело.

Александра, на 37 години От списъка избрах за себе си лекарството Ривароксабан. Лекарството е ново, но ефективно - осигурява ефективно предотвратяване на тромбоза. В нашето семейство такова заболяване се наследява по женска линия, така че се притеснявах за публично достъпни превантивни мерки предварително. Лекарството е евтино, няма оплаквания.

Виктория, 32-годишна Имам разширени вени от няколко години. Вените не само причиниха силен комплекс за малоценност, но и периодично нараняваха. Лекарството Lioton гел от списъка с директни антикоагуланти ми помогна. Лекарството действа бързо, допълнително облекчава повишената умора на крайниците след работен ден.

Валентина, 41-годишна От списъка с лекарства мога да похваля Варфарин, който действа бързо и точно върху здравословен проблем. Преди година лекарят ми постави диагноза микроинсулт и за мен това беше напълно неочаквано - очевидно тя страдаше на крака. Веднага предписаха това лекарство за бърза рехабилитация. Лекарството помогна, странични ефекти не се появиха, въпреки че бяха заплашени.

Антикоагуланти за деца

Мрежовото издание "За бебето" е регистрирано от Федералната служба за надзор на комуникациите, информационните технологии и масмедиите (Роскомнадзор).

Удостоверение EL No FS77-77297 от 25 декември 2019 г. Главен редактор - В. С. Лазутин Основател - MEDIALIGHT LLC.

Съобщения и коментари на читателите на сайтове могат да се публикуват без предварително редактиране. Редакторите си запазват правото да ги премахнат от сайта или да ги редактират, ако тези съобщения и коментари представляват злоупотреба със свободата на медиите или нарушение на други законови изисквания.

Забранено е използването на каквито и да било материали без нашето предварително писмено съгласие..

Какъв е новият списък с лекарства за COVID-19, публикуван от Министерството на здравеопазването?

Руското министерство на здравеопазването разшири списъка с лекарства, които могат да се предписват за лечение на COVID-19 при възрастни. Петата версия на междинните насоки за профилактика, диагностика и лечение на нова коронавирусна инфекция, публикувана от агенцията, изброява хидроксихлорохин, хлорохин, мефлохин, азитромицин, тоцилизумаб, калциев надропарин, лопинавир и ритонавир, рекомбинантен интерферон бета-1b и рекомбинантен интерферон алфа.

Както е посочено в препоръките, основният подход към терапията на COVID-19 трябва да бъде проактивно лечение преди развитието на пълен комплекс от симптоми на животозастрашаващи състояния, а именно пневмония, синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) и сепсис. Пациентите, заразени с ТОРС-CoV-2, трябва да получават поддържаща патогенетична (насочена към механизмите на развитие на заболяването) и симптоматична (насочена към облекчаване на общото състояние и облекчаване на симптомите) терапия.

Какви са показанията за употреба на лекарствата, включени в новото ръководство за обучение?

Сред лекарствата, които Министерството на здравеопазването смята за обещаващи за лечение на COVID-19, е група антималарийни лекарства: хлорохин, хидроксихлорохин, мефлохин. Тези лекарства се използват за лечение на малария и някои други протозойни инфекции. Хлорохин и хидроксихлорохин също се използват за лечение на пациенти със системни заболявания на съединителната тъкан като ревматоиден артрит и лупус еритематозус.

Механизмът на действие на антималарийните лекарства срещу някои вирусни инфекции не е напълно изяснен; публикуваните препоръки посочват няколко варианта за ефекта им върху COVID-19. По-специално, лекарствата предотвратяват проникването на вируса в клетката и предотвратяват размножаването му. В малки клинични проучвания е показано, че комбинацията от азитромицин (полусинтетичен антибиотик от групата на макролидите) с хидроксихлорохин засилва антивирусния ефект на последния.

Друга група лекарства, лопинавир + ритонавир, е ХИВ протеазен инхибитор. Тяхната комбинация е способна да потисне активността на коронавирусната протеаза. Това лекарство преди е било използвано за лечение на MERS-CoV инфекция и днес е включено в терапията на инфекцията с новия коронавирус на SARS-CoV-2.

Проучванията показват, че монотерапията с лопинавир и ритонавир при заболявания, причинени от ТОРС-CoV-2, не е съкратила престоя в болницата и не е показала по-голяма ефикасност от стандартната терапия. В тази връзка лечението с тези лекарства се препоръчва само ако има противопоказания за назначаването на хлорохин, хидроксихлорохин и мефлохин, се отбелязва в ръководството.

Калциевият надропарин е хепарин с ниско молекулно тегло, директен антикоагулант. Лекарството влияе пряко върху факторите на коагулацията в кръвта. Той също така има противовъзпалителни и имуносупресивни свойства, леко понижава нивата на серумния холестерол и бета-липопротеините и подобрява коронарния кръвен поток..

Tocilizumab е лекарство, основано на моноклонални антитела. Той инхибира многофункционалния цитокин интерлевкин-6. Лекарството принадлежи към групата на имуносупресорите, използва се при лечение на ревматични заболявания на ставите. При лечението на COVID-19 се използват средства на базата на това активно вещество за пациенти с умерено и тежко протичане, със синдром на остър респираторен дистрес, тежък животозастрашаващ синдром.