Фармакологична група - Антикоагуланти

Лекарствата от подгрупата са изключени. Активиране

Описание

Антикоагулантите обикновено инхибират появата на фибринови нишки; те предотвратяват образуването на тромби, помагат за спиране на растежа на вече образувани кръвни съсиреци, усилват ефекта на ендогенните фибринолитични ензими върху кръвните съсиреци.

Антикоагулантите са разделени на 2 групи: а) директни антикоагуланти - бързодействащи (натриев хепарин, калциев надропарин, натриев еноксапарин и др.), Ефективни in vitro и in vivo; б) индиректни антикоагуланти (антагонисти на витамин К) - дългодействащи (варфарин, фениндион, аценокумарол и др.), действат само in vivo и след латентен период.

Антикоагулантният ефект на хепарина е свързан с директен ефект върху кръвосъсирващата система поради образуването на комплекси с много фактори на хемокоагулацията и се проявява в инхибирането на I, II и III фази на коагулация. Самият хепарин се активира само в присъствието на антитромбин III.

Индиректни антикоагуланти - производни на оксикумарин, индандион, конкурентно инхибират витамин К редуктазата, като по този начин инхибират активирането на последната в организма и спират синтеза на К-витамин-зависими фактори на хемостазата в плазмата - II, VII, IX, X.

Хепарини с ниско молекулно тегло

Ето препарати от нискомолекулни хепарини и вещества с подобен механизъм на действие, които блокират действието на кръвосъсирващия фактор Xa.

Има противопоказания. Говорете с Вашия лекар, преди да го вземете.

Други членове на същия клас: Нефракциониран хепарин

Всички лекарства, които намаляват съсирването на кръвта, са тук.

Можете да зададете въпрос или да оставите рецензия за лекарството (моля, не забравяйте да посочите името на лекарството в текста на съобщението) тук.

Препарати, съдържащи надропарин (надропарин калций, ATC код (ATC) B01AB06)
Формуляри за често пускане (повече от 100 предложения в аптеките в Москва)
ИмеФормуляр за освобождаванеОпаковка, брСтраната производителЦена в Москва, rОферти в Москва
Фраксипарининжекционен разтвор, 2850 IU (анти-Ха) в 0,3 ml, в спринцовкадесетФранция, Глаксо и Санофи2049- (средно 3030↗) -4778209↘
Фраксипарининжекционен разтвор, 3800 IU (анти-Ха) в 0,4 ml, в спринцовкадесетФранция, Глаксо и Санофи2000 г. - (средно 2890↗) - 4239157↘
Фраксипарининжекционен разтвор, 5700 IU (анти-Ха) в 0,6 ml, в спринцовкадесетФранция, Глаксо и Санофи2900 - (средно 3057↘) - 8950319↘
Фраксипарининжекционен разтвор, 7600 IU (анти-Ха) в 0,8 ml, в спринцовкадесетФранция, Глаксо и Санофи2800 - (средно 4734↗) - 6354102↘
Рядко срещани форми за освобождаване (по-малко от 100 предложения в аптеките в Москва)
Фраксипарин Форте (Fraxiparine Forte)инжекционен разтвор, 11 400 IU (анти-Ха) в 0,6 ml, в спринцовкадесетФранция, Glaxo2857 - (средно 3330↗) - 65957↘
Препарати, съдържащи сулодексид (сулодексид, ATC код (ATC) B01AB11)
Формуляри за често пускане (повече от 100 предложения в аптеките в Москва)
Платежен съд Fкапсули 250 LE50Италия, Алфа Васерман2177 - (средно 2579↗) - 3611524↘
Платежен съд Fинжекционен разтвор, 600LE в 2ml, в ампуладесетИталия, Алфа Васерман1299 - (средно 1791↗) - 2527541↘
Препарати, съдържащи еноксапарин натрий (ATC код B01AB05)
Формуляри за често пускане (повече от 100 предложения в аптеките в Москва)
ИмеФормуляр за освобождаванеОпаковка, брСтраната производителЦена в Москва, rОферти в Москва
Клексанинжекционен разтвор, 2 000 IU (анти-Ха) в 0,2 ml, в спринцовка2Франция, Авентисза 2 броя: 374- (средно 369) -1802;
за 10бр: 1609- (средно 1767) - 1876
186↘
Клексанинжекционен разтвор, 4 000 IU (анти-Ха) в 0,4 ml, в спринцовкадесетФранция, Авентис2300 - (средно 2855↗) - 3250282↘
Клексанинжекционен разтвор, 6 000 IU (анти-Ха) в 0,6 ml, в спринцовка2Франция, Авентис650 - (средно 842↗) - 1008358↘
Клексанинжекционен разтвор, 8 хиляди IU (анти-Ха) в 0,8 ml, в спринцовкадесетФранция, Авентис3692 - (средно 4468↘) - 5121251↘
Рядко срещани форми за освобождаване (по-малко от 100 предложения в аптеките в Москва)
Анфибраинжекционен разтвор 10000anti-Ha IU / ml 0,4 mlдесетРусия, Верофарм1500- (средно 1999) -240048↗
Хемапаксанинжекционен разтвор, 2 000 IU (анти-Ха) в 0,2 ml, в спринцовка6Италия, Фармако822 - (средно 910↘) - 108854↘
Хемапаксанинжекционен разтвор, 4 000 IU (анти-Ха) в 0,4 ml, в спринцовка6Италия, Фармако960 - (средно 1028↘) - 116649↗
Хемапаксанинжекционен разтвор, 6 000 IU (анти-Ха) в 0,6 ml, в спринцовка6Италия, Фармако1130 - (средно 1294↘) - 140054↘
Препарати, съдържащи Далтепарин (Далтепарин натрий, ATC код B01AB04)
Рядко срещани форми за освобождаване (по-малко от 100 предложения в аптеките в Москва)
ИмеФормуляр за освобождаванеОпаковка, брСтраната производителЦена в Москва, rОферти в Москва
Фрагмининжекционен разтвор, 5 хиляди IU (анти-Ха) в 0,25 ml, в стъклена спринцовкадесетГермания, Фармация1450 - (средно 2451↗) - 430029↘
Фрагмининжекционен разтвор, 2500 IU (анти-Ха) в 0,25 ml, в стъклена спринцовкадесетГермания, Фармация1127 - (средно 1289) - 165973↘
Фрагмининжекционен разтвор 7500 IU 0,3 mlдесетГермания, Wetter85111↘
Фрагмининжекционен разтвор, 10 000 IU (анти-Ха) в 1 ml, в ампуладесетБелгия, Pfizer2450 - (средно 2451↘) - 430029↘
Препарати, съдържащи антитромбин III (антитромбин III, ATC код (ATC) B01AB02)
Рядко срещани форми за освобождаване (по-малко от 100 предложения в аптеките в Москва)
ИмеФормуляр за освобождаванеОпаковка, брСтраната производителЦена в Москва, rОферти в Москва
Антитромбин III Човеклиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор, 500 IU във флакон1Австрия, Бакстър7000 - (средно 9139↘) - 1940047↘
Антитромбин III Човеклиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор, 1000 IU във флакон1Австрия, Бакстър9592 - (средно 35700↗) - 3670048↗
Препарати, съдържащи бемипарин (натриев бемипарин, ATC код B01AB12)
Рядко срещани форми за освобождаване (по-малко от 100 предложения в аптеките в Москва)
ИмеФормуляр за освобождаванеОпаковка, брСтраната производителЦена в Москва, rОферти в Москва
Cibor 2500 (Cibor 2500)инжекционен разтвор, 2500 IU (анти-Ха) в 0,2 ml, в стъклена спринцовка2 и 10Испания, ROVI440-223022↘
Cibor 3500 (Cibor 3500)инжекционен разтвор, 3500 IU (анти-Ха) в 0,5 ml, в стъклена спринцовка2 и 10Испания, ROVIза 2 броя: 630 -700;
за 10бр: 2759 - (средно 3160) - 3780
37↗

Fraxiparin (Nadroparin) - официални инструкции за употреба. Лекарството с рецепта, информацията е предназначена само за здравни специалисти!

Клинична и фармакологична група:

Антикоагулант с директно действие - хепарин с ниско молекулно тегло

фармакологичен ефект

Надропарин калций е хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH), получен чрез деполимеризация от стандартен хепарин, е гликозоаминогликан със средно молекулно тегло 4300 далтона.

Показва висока способност да се свързва с кръвната плазма протеин антитромбин III (AT III). Това свързване води до ускорено инхибиране на фактор Ха, което обяснява високия антитромботичен потенциал на надропарина..

Други механизми, медииращи антитромботичния ефект на надропарина, включват активиране на инхибитор на трансформацията на тъканния фактор (TFPI), активиране на фибринолиза чрез директно освобождаване на тъканния плазминогенен активатор от ендотелните клетки и модификация на реологичните свойства на кръвта (намаляване на вискозитета на кръвта и увеличаване на пропускливостта на тромбоцитите и гранулоцитната мембрана).

Надропарин калций се характеризира с по-висока активност на анти-Ха фактор в сравнение с анти-IIa фактор или антитромботична активност и има както непосредствена, така и продължителна антитромботична активност.

В сравнение с нефракционирания хепарин, надропаринът има по-малък ефект върху функцията и агрегацията на тромбоцитите и има лек ефект върху първичната хемостаза..

В профилактични дози надропаринът не предизвиква подчертано намаляване на APTT.

По време на лечението по време на периода на максимална активност е възможно да се увеличи APTT до стойност 1,4 пъти по-висока от стандартната. Това удължаване отразява остатъчния антитромботичен ефект на калциевия надропарин.

Фармакокинетика

Фармакокинетичните свойства се определят въз основа на промените в активността на анти-Ха-фактора в плазмата.

След подкожно приложение Cmax в кръвната плазма се достига след 3-5 часа, надропаринът се абсорбира почти напълно (около 88%). При интравенозно приложение максималната анти-Ха активност се постига за по-малко от 10 минути, T1 / 2 е около 2 часа.

Метаболизира се главно в черния дроб чрез десулфатизация и деполимеризация.

След SC приложение, T1 / 2 е около 3,5 часа. Въпреки това, анти-Ха активността продължава поне 18 часа след инжектирането на надропарин в доза от 1900 анти-Ха ME.

Фармакокинетика в специални клинични ситуации

При пациенти в напреднала възраст, поради физиологично влошаване на бъбречната функция, елиминирането на надропарин се забавя. Потенциалната бъбречна недостатъчност при тази група пациенти изисква оценка и подходяща корекция на дозата.

В клинични проучвания за фармакокинетиката на надропарин, когато се прилага интравенозно на пациенти с бъбречна недостатъчност с различна тежест, е установена връзка между клирънса на надропарина и креатининовия клирънс. При сравняване на получените стойности с тези при здрави доброволци беше установено, че AUC и T1 / 2 при пациенти с лека бъбречна недостатъчност (CC 36-43 ml / min) са увеличени съответно до 52% и 39%, а плазменият клирънс на надропарин е намален до 63% от нормалните стойности.

При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (CC 10-20 ml / min) AUC и T1 / 2 са повишени съответно до 95% и 112%, а плазменият клирънс на надропарин е намален до 50% от нормалните стойности. При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (CC 3-6 ml / min) и на хемодиализа AUC и T1 / 2 са повишени съответно до 62% и 65%, а плазменият клирънс на надропарин е намален до 67% от нормалните стойности.

Резултатите от проучването показват, че може да се наблюдава малко натрупване на надропарин при пациенти с бъбречна недостатъчност с лека до умерена тежест (CC> 30 ml / min и 700.438000.65700

Пациенти с висок риск от тромбоза (обикновено в отделения за интензивно лечение / дихателна недостатъчност и / или инфекция на дихателните пътища и / или сърдечна недостатъчност /) Fraxiparine се предписва подкожно 1 път на ден в доза, определена в зависимост от телесното тегло на пациента. Фраксипарин се използва през целия период на риск от образуване на тромби.

Доза на фраксипарин, когато се прилага 1 път на ден:

Телесно тегло (кг)Обем на фраксипарин (ml)Anti-Ha (ME)
700.65700

При лечението на нестабилна ангина пекторис и миокарден инфаркт без Q вълна Fraxiparine се предписва подкожно 2 пъти на ден (на всеки 12 часа). Продължителността на лечението обикновено е 6 дни. В клинични проучвания на пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без Q вълна Fraxiparine е предписван в комбинация с ацетилсалицилова киселина в доза от 325 mg на ден.

Началната доза се прилага като единична интравенозна болусна инжекция, следващите дози се прилагат подкожно. Дозата се определя в зависимост от телесното тегло в размер на 86 анти-Ha IU / kg.

Телесно тегло (кг)Начална доза за IV приложениеДози за последваща SC инжекция (на всеки 12 часа)Anti-Ha (ME)
1001,0 ml1,0 ml9500

При лечение на тромбоемболия пероралните антикоагуланти (освен ако не са противопоказани) трябва да се дават възможно най-рано. Терапията с фраксипарин не се спира, докато не се достигнат целевите стойности на протромбиновото време. Лекарството се прилага подкожно 2 пъти на ден (на всеки 12 часа), обичайната продължителност на курса е 10 дни. Дозата зависи от телесното тегло на пациента в размер на 86 анти-Ha IU / kg телесно тегло.

Доза, когато се прилага 2 пъти на ден, продължителност 10 дни

Телесно тегло (кг)Обем (ml)Anti-Ha (ME)
900.98550

Предотвратяване на кръвосъсирването в екстракорпоралната система на кръвообращението по време на хемодиализа

Дозата на фраксипарин трябва да се определя поотделно за всеки пациент, като се вземат предвид техническите условия на диализа.

Fraxiparine се инжектира веднъж в артериалната линия на диализната верига в началото на всяка сесия. За пациенти без повишен риск от кървене, препоръчителните начални дози се определят в зависимост от телесното тегло, но са достатъчни за 4-часова диализна сесия.

Инжектиране в артериалната линия на диализната верига в началото на диализната сесия

Телесно тегло (кг)Обем (ml)Anti-Ha (ME)
700.65700

При пациенти с повишен риск от кървене можете да използвате половината от препоръчаната доза от лекарството.

Ако диализната сесия продължи повече от 4 часа, могат да се прилагат допълнителни малки дози Фраксипарин.

По време на следващите диализни сесии дозата трябва да се коригира в зависимост от наблюдаваните ефекти.

По време на диализната процедура пациентът трябва да бъде наблюдаван за възможно кървене или признаци на образуване на тромби в диализната система.

При пациенти в напреднала възраст не се налага коригиране на дозата (с изключение на пациенти с нарушена бъбречна функция). Преди започване на лечение с Fraxiparine се препоръчва да се наблюдават показателите за бъбречна функция.

При пациенти с бъбречна недостатъчност с лека до умерена тежест (CC> 30 ml / min и 1/10), често (> 1/100, 1/1000, 1/10 000, 30 ml / min и

Директни антикоагуланти: индикации и противопоказания. Преглед на средствата

Антикоагулантите са една от групите лекарства, които влияят на кръвосъсирващата система, предотвратявайки образуването на кръвни съсиреци в съдовете. В зависимост от механизма на действие тези лекарства обикновено се разделят на 2 подгрупи: директни и индиректни антикоагуланти. По-долу ще говорим за първата група антикоагуланти - пряко действие.

Системата за кръвосъсирване: основите на физиологията

Коагулацията на кръвта е комбинация от физиологични и биохимични процеси, насочени към спиране на кървенето, започнало по-рано. Това е защитна реакция на тялото, предотвратяваща масивна загуба на кръв..

Коагулацията на кръвта се осъществява на 2 етапа:

  • първична хемостаза;
  • ензимно съсирване.

Първична хемостаза

Този сложен физиологичен процес включва 3 структури: съдовата стена, централната нервна система и тромбоцитите. Когато стената на съда е повредена и започне кървенето, гладката мускулатура, разположена в нея около мястото на перфорация, се компресира и съдовете спазмират. Естеството на това събитие е рефлекторно, т.е. възниква неволно, след съответния сигнал от нервната система.

Следващата стъпка е адхезията (адхезията) на тромбоцитите към мястото на увреждане на съдовата стена и тяхното обединяване (слепване) заедно. След 2-3 минути кървенето спира, тъй като мястото на нараняване е блокирано от кръвен съсирек. Този тромб обаче все още е хлабав и кръвната плазма на мястото на увреждане е все още течна, поради което при определени условия може да се развие кървене с нова сила. Същността на следващата фаза на първичната хемостаза е, че тромбоцитите претърпяват поредица метаморфози, в резултат на което от тях се освобождават 3 фактора на кръвосъсирването: тяхното взаимодействие води до появата на тромбин и предизвиква редица химични реакции - ензимна коагулация.

Ензимно съсирване

Когато се появят следи от тромбин в зоната на увреждане на съдовата стена, се задейства каскада от реакции на взаимодействие на факторите на коагулацията на тъканите с кръвни фактори, появява се друг фактор - тромбопластин, който взаимодейства със специално вещество протромбин, за да образува активен тромбин. Тази реакция протича и с участието на калциеви соли.Тромбин взаимодейства с фибриноген и се образува фибрин, който е неразтворимо вещество - неговите нишки се утаяват.

Следващият етап е компресия или ретракция на кръвния съсирек, което се постига чрез уплътняване, компресиране на него, в резултат на което се отделя прозрачен, течен кръвен серум.
И последният етап е разтваряне или лизис на предварително образуван тромб. По време на този процес много вещества взаимодействат помежду си и резултатът е появата в кръвта на ензима фибринолизин, който разрушава фибриновите нишки и го превръща във фибриноген.
Струва си да се отбележи, че някои от веществата, участващи в процесите на коагулация, се образуват в черния дроб с прякото участие на витамин К: дефицитът на този витамин води до нарушени процеси на коагулация.

Показания и противопоказания за употребата на директни антикоагуланти

Лекарствата от тази група се използват в следните ситуации:

  • за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци или ограничаване на тяхната локализация при всички видове хирургични интервенции, по-специално на сърцето и кръвоносните съдове;
  • в случай на прогресивна ангина пекторис и при остър миокарден инфаркт;
  • с емболия и тромбоза на дълбоки вени и периферни артерии, мозъчни съдове, очи, белодробни артерии;
  • с дисеминирана вътресъдова коагулация;
  • с цел предотвратяване на съсирването на кръвта по време на редица лабораторни изследвания;
  • за поддържане на намалено съсирване на кръвта по време на хемодиализа или в сърдечно-белодробни машини.

Всеки от антикоагулантите с пряко действие има свои противопоказания за употреба, главно:

  • хемофилия;
  • хеморагичен диатеза;
  • кървене от всякаква локализация;
  • повишена съдова пропускливост;
  • подостър бактериален ендокардит;
  • онкологична патология или язвени лезии на стомашно-чревния тракт;
  • левкемия - остра и хронична;
  • анемия - хипо- и апластична;
  • остра аневризма на сърцето;
  • тежки нарушения на черния дроб и бъбреците;
  • алергични реакции.

Препоръчително е да бъдете внимателни, когато предписвате тези лекарства на много недохранени пациенти, по време на бременност, през първите 3-8 дни след раждането или операцията, в случай на високо кръвно налягане.

Класификация на директните антикоагуланти

В зависимост от характеристиките на структурата и механизма на действие, лекарствата от тази група са разделени на 3 подгрупи:

  • нефракционирани хепаринови препарати (хепарин);
  • нискомолекулни хепаринови препарати (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin и други);
  • хепариноиди (сулодексид, пентозан полисулфат);
  • директни инхибитори на тромбина - хирудинови препарати.

Нефракционирани хепаринови препарати

Основният представител на лекарствата от този клас е директно хепарин.
Антитромботичният ефект на това лекарство се крие в способността на неговите вериги да инхибират основния ензим на кръвосъсирването, тромбин. Хепаринът се свързва с коензим - антитромбин III, в резултат на което последният се свързва по-активно с група плазмени коагулационни фактори, намалявайки тяхната активност. С въвеждането на хепарин в голяма доза, той също така инхибира превръщането на фибриногена във фибрин.

В допълнение към горното, това вещество има редица други ефекти:

  • забавя агрегацията и адхезията на тромбоцитите, левкоцитите и еритроцитите;
  • намалява степента на съдова пропускливост;
  • подобрява кръвообращението в съседни съдове, обезпечения;
  • намалява спазма на съдовата стена.

Хепаринът се произвежда под формата на инжекционен разтвор (1 ml разтвор съдържа 5000 IU активна съставка), както и под формата на гелове и мехлеми за локално приложение.

Хепаринът се инжектира подкожно, интрамускулно и интравенозно.

Лекарството действа бързо, но за съжаление относително краткосрочно - с еднократна интравенозна инжекция започва да действа почти веднага и ефектът продължава 4-5 часа. При инжектиране в мускула ефектът се развива след половин час и продължава до 6 часа, при подкожно инжектиране - съответно след 45-60 минути и до 8 часа.

Често хепаринът се предписва не самостоятелно, а в комбинация с фибринолитици и антитромбоцитни средства.
Дозировките са индивидуални и зависят от естеството и тежестта на заболяването, както и от неговите клинични прояви и лабораторни параметри.

Ефектът на хепарина трябва да се проследява чрез определяне на APTT - активирано парциално тромбопластиново време - поне веднъж на всеки 2 дни през първата седмица от терапията и след това по-рядко - веднъж на всеки 3 дни.

Тъй като хеморагичният синдром може да се развие на фона на въвеждането на това лекарство, той трябва да се прилага само в болница под постоянното наблюдение на медицинския персонал..
В допълнение към кръвоизливите, хепаринът може да провокира развитието на алопеция, тромбоцитопения, хипералдостеронизъм, хиперкалиемия и остеопороза..

Локалните хепаринови препарати са Lyoton, Linoven, Thrombophobe и други. Те се използват за профилактика, както и при комплексно лечение на хронична венозна недостатъчност: предотвратяват образуването на кръвни съсиреци в сафенозните вени на долните крайници, а също така намаляват подуването на крайниците, премахват тежестта в тях и намаляват тежестта на болката.

Нискомолекулни хепаринови препарати

Това са лекарства от ново поколение със свойства на хепарин, но с редица полезни характеристики. Чрез инактивиране на фактор Ха, те в по-голяма степен намаляват риска от образуване на кръвни съсиреци, докато антикоагулантната им активност е по-слабо изразена, което означава, че е по-малко вероятно да се появят кръвоизливи. Освен това хепарините с ниско молекулно тегло се абсорбират по-добре и действат по-дълго, т.е. за постигане на ефекта са необходими по-малка доза от лекарството и по-ниска честота на инжекциите му. Освен това те причиняват остеопороза и тромбоцитопения само в изключителни случаи, изключително рядко.

Основните представители на хепарините с ниско молекулно тегло са Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Bemiparin. Нека разгледаме всеки от тях по-подробно.

Далтепарин (Fragmin)

Съсирването на кръвта инхибира леко. Потиска агрегацията, практически не влияе върху адхезията. В допълнение, той има някои имуносупресивни и противовъзпалителни свойства..
Предлага се под формата на инжекционен разтвор.

Лекарството се инжектира във вена или подкожно. Интрамускулното приложение е забранено. Дозира се по схемата, в зависимост от заболяването и тежестта на състоянието на пациента. При използване на далтепарин намалява нивото на тромбоцитите в кръвта, развитието на кръвоизливи, както и локални и общи алергични реакции.
Противопоказанията са подобни на тези на други лекарства от групата на директните антикоагуланти (изброени по-горе).

Еноксапарин (Клексан, Новопарин, Фленокс)

Той се абсорбира бързо и напълно в кръвта, когато се прилага подкожно. Максималната концентрация се наблюдава след 3-5 часа. Полуживотът е повече от 2 дни. Екскретира се с урината.

Предлага се под формата на инжекционен разтвор. Въвежда се, като правило, подкожно в коремната стена. Приложената доза зависи от заболяването.
Страничните ефекти са стандартни.
Не трябва да използвате това лекарство при пациенти, склонни към бронхоспазъм..

Надропарин (фраксипарин)

В допълнение към прякото антикоагулантно действие, той има и имуносупресивни и противовъзпалителни свойства. Освен това намалява нивото на β-липопротеините и холестерола в кръвта.
Когато се прилага подкожно, той се абсорбира почти напълно, максималната концентрация на лекарството в кръвта се наблюдава след 4-6 часа, полуживотът е 3,5 часа при първичния и 8-10 часа при многократно приложение на надропарин.

По правило се инжектира в коремната тъкан: подкожно. Честотата на приложение е 1-2 пъти на ден. В някои случаи се използва интравенозният път на приложение, под контрола на показателите за кръвосъсирване.
Дозировките се предписват в зависимост от патологията.
Страничните ефекти и противопоказанията са подобни на тези на други лекарства от тази група..

Бемипарин (Cybor)

Има подчертан антикоагулант и умерен хеморагичен ефект.

Когато се прилага подкожно, лекарството се абсорбира бързо и напълно в кръвния поток, където максималната му концентрация се наблюдава след 2-3 часа. Полуживотът на лекарството е 5-6 часа. Към днешна дата няма информация относно начина на приспадане..

Форма на освобождаване - инжекционен разтвор. Начин на приложение - подкожно.
Дозировките и продължителността на терапията зависят от тежестта на заболяването..
Страничните ефекти и противопоказанията са изброени по-горе..

Не се препоръчва употребата на лекарството едновременно с други антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни лекарства, системни глюкокортикоиди и декстран: всички тези лекарства усилват ефекта на бемипарин, който може да причини кървене.

Хепариноиди

Това е група полусинтетични мукополизахариди с хепаринови свойства.
Лекарствата от този клас действат изключително върху фактор Ха, независимо от ангиотензин III. Те имат антикоагулантно, фибринолитично и хиполипидемично действие.

Те се използват, като правило, за лечение на пациенти с ангиопатии, причинени от високи нива на глюкоза в кръвта: със захарен диабет. Освен това те се използват за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци по време на хемодиализа и по време на хирургични операции. Използват се също при остри, подостри и хронични заболявания от атеросклеротичен, тромботичен и тромбоемболичен характер. Засилване на антиангиналния ефект на терапията при пациенти с ангина пекторис (т.е. намаляване на тежестта на болката). Основните представители на тази група лекарства са сулодексин и пентозан полисулфат..

Сулодексин (Wessel Douai F)

Предлага се под формата на капсули и инжекционен разтвор. Препоръчва се да се прилага интрамускулно в рамките на 2-3 седмици, след което да се приема през устата още 30-40 дни. Курсът на лечение - 2 пъти годишно или повече.
По време на приема на лекарството са възможни гадене, повръщане, болки в стомаха, хематоми на мястото на инжектиране, алергични реакции.
Противопоказания - общи за хепариновите препарати.

Пентозан полисулфат

Форма на освобождаване - филмирани таблетки и инжекция.
Начинът на приложение и дозировката варират в зависимост от характеристиките на заболяването.
Когато се приема през устата, той се абсорбира в малки количества: бионаличността му е само 10%, в случай на подкожно или интрамускулно приложение бионаличността има тенденция до 100%. Максималната концентрация в кръвта се отбелязва 1-2 часа след поглъщането, полуживотът е равен на дни или повече.
Останалата част от лекарството е подобна на други лекарства от антикоагулантната група.

Хирудинови препарати

Веществото, отделяно от слюнчените жлези на пиявицата - хирудин - подобно на хепариновите препарати, има антитромботични свойства. Механизмът му на действие е да се свързва директно с тромбина и необратимо да го инхибира. Има частичен ефект върху други фактори на кръвосъсирването.

Не толкова отдавна бяха разработени препарати на основата на хирудин - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, но те не получиха широко приложение, поради което до момента не е натрупан клиничен опит за тяхното използване..

Бихме искали да кажем отделно за две относително нови лекарства с антикоагулантен ефект - фондапаринукс и ривароксабан..

Фондапаринукс (Arixtra)

Това лекарство има антитромботичен ефект чрез селективно инхибиране на фактор Ха. Попадайки в тялото, фондапаринукс се свързва с антитромбин III и засилва неутрализацията на фактор Ха с няколкостотин пъти. В резултат на това процесът на коагулация се прекъсва, тромбинът не се образува, следователно кръвните съсиреци не могат да се образуват.

Той се абсорбира бързо и напълно след подкожно приложение. След еднократно инжектиране на лекарството се наблюдава максималната му концентрация в кръвта след 2,5 часа. В кръвта се свързва с антитромбин II, което определя неговия ефект.

Екскретира се главно с урината непроменен. Полуживотът е от 17 до 21 часа, в зависимост от възрастта на пациента.

Предлага се под формата на инжекционен разтвор.

Начинът на приложение е подкожен или интравенозен. Интрамускулно не се прилага.

Дозировката на лекарството зависи от вида на патологията.

Пациенти с намалена бъбречна функция изискват корекция на дозата на Arixtra в зависимост от креатининовия клирънс.

Лекарството се използва много внимателно при пациенти с изразено намаляване на чернодробната функция..
Не трябва да се използва едновременно с лекарства, които повишават риска от кървене.

Ривароксабан (Xarelto)

Това е лекарство с висока селективност на действие спрямо фактор Ха, което инхибира неговата активност. Характеризира се с висока бионаличност (80-100%), когато се приема през устата (т.е. той се абсорбира добре в стомашно-чревния тракт, когато се приема през устата).

Максималната концентрация на ривароксабан в кръвта се наблюдава 2-4 часа след еднократно перорално приложение.

Екскретира се от тялото наполовина с урина, наполовина с изпражнения. Полуживотът е от 5-9 до 11-13 часа, в зависимост от възрастта на пациента.

Форма за освобождаване - таблетки.
Приема се през устата, независимо от приема на храна. Както при другите директни антикоагуланти, дозировките на лекарства варират в зависимост от вида на заболяването и неговата тежест..

Не се препоръчва прием на ривароксабан при пациенти, лекувани с някои противогъбични или ХИВ лекарства, тъй като те могат да повишат концентрацията на Xarelto в кръвта, което може да причини кървене.

Пациенти с тежко бъбречно увреждане се нуждаят от корекция на дозата на ривароксабан.
Жените в репродуктивна възраст трябва да бъдат надеждно защитени от бременност по време на лечението с това лекарство.

Както можете да видите, съвременната фармакологична индустрия предлага значителен избор от антикоагуланти с пряко действие. В никакъв случай, разбира се, не можете да се самолекувате, всички лекарства, тяхната дозировка и продължителност на употреба се определят само от лекаря, въз основа на тежестта на заболяването, възрастта на пациента и други значими фактори.

Към кой лекар да се обърнете

Директните антикоагуланти се предписват от кардиолог, флеболог, ангиолог или съдов хирург, както и от специалист по хемодиализа (нефролог) и хематолог.

Антикоагуланти: основни лекарства

Усложненията, причинени от съдова тромбоза, са основната причина за смърт при сърдечно-съдови заболявания. Ето защо в съвременната кардиология се отдава много голямо значение на предотвратяването на развитието на тромбоза и емболия (запушване) на кръвоносните съдове. Коагулацията на кръвта в най-простата си форма може да бъде представена като взаимодействие на две системи: тромбоцити (клетки, отговорни за образуването на кръвен съсирек) и протеини, разтворени в кръвната плазма - фактори на коагулацията, под влиянието на които се образува фибрин. Полученият тромб се състои от конгломерат от тромбоцити, заплетени с фибринови нишки.

За предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци се използват две групи лекарства: антитромбоцитни средства и антикоагуланти. Антитромбоцитни средства предотвратяват образуването на тромбоцитни съсиреци. Антикоагулантите блокират ензимните реакции, които водят до образуване на фибрин.

В нашата статия ще разгледаме основните групи антикоагуланти, показания и противопоказания за тяхната употреба, странични ефекти.

Класификация

В зависимост от точката на приложение се прави разлика между директни и индиректни антикоагуланти. Директните антикоагуланти инхибират синтеза на тромбин, инхибират образуването на фибрин от фибриноген в кръвта. Индиректните антикоагуланти инхибират образуването на коагулационни фактори в черния дроб.

Директни коагуланти: хепарин и неговите производни, директни тромбинови инхибитори и селективни инхибитори на фактор Ха (един от факторите на кръвосъсирването). Индиректните антикоагуланти включват антагонисти на витамин К.

  1. Антагонисти на витамин К:
    • Фениндион (фенилин);
    • Варфарин (Warfarex);
    • Аценокумарол (синкумар).
  2. Хепарин и неговите производни:
    • Хепарин;
    • Антитромбин III;
    • Далтепарин (Fragmin);
    • Еноксапарин (Анфибра, Хемапаксан, Клексан, Ениксум);
    • Надропарин (фраксипарин);
    • Парнапарин (fluxum);
    • Сулодексид (ангиофлукс, дует на wessel f);
    • Бемипарин (цибор).
  3. Директни тромбинови инхибитори:
    • Бивалирудин (ангиокс);
    • Дабигатран етексилат (прадакса).
  4. Инхибитори на селективен фактор Xa:
    • Апиксабан (eliquis);
    • Фондапаринукс (арикстра);
    • Ривароксабан (ксарелто).

Антагонисти на витамин К

Индиректните антикоагуланти са основата за предотвратяване на тромботични усложнения. Техните таблетни форми могат да се приемат дълго време амбулаторно. Доказано е, че употребата на индиректни антикоагуланти намалява честотата на тромбоемболични усложнения (инфаркт, инсулт) с предсърдно мъждене и наличието на изкуствена сърдечна клапа.

Понастоящем фенилин не се използва поради високия риск от неблагоприятни ефекти. Syncumar има дълъг период на действие и се натрупва в тялото, поради което се използва рядко поради трудностите при контролиране на терапията. Най-често срещаният антагонист на витамин К е варфаринът..

Варфарин се различава от другите индиректни антикоагуланти в ранния си ефект (10 - 12 часа след приложението) и бързото спиране на нежеланите ефекти при намаляване на дозата или отнемане на лекарството.

Механизмът на действие е свързан с антагонизма на това лекарство и витамин К. Витамин К участва в синтеза на няколко фактора на кръвосъсирването. Под въздействието на варфарин този процес се нарушава.

Варфарин се предписва за предотвратяване образуването и растежа на венозни кръвни съсиреци. Използва се за продължителна терапия при предсърдно мъждене и в присъствието на интракардиален тромб. При тези състояния рискът от инфаркти и инсулти, свързани с блокиране на кръвоносните съдове от отделени кръвни съсиреци, е значително увеличен. Варфарин помага за предотвратяване на тези сериозни усложнения. Това лекарство често се използва след миокарден инфаркт за предотвратяване на повтарящи се коронарни събития.

След смяна на клапата, варфарин се изисква поне няколко години след операцията. Това е единственият антикоагулант, използван за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци върху изкуствените сърдечни клапи. Необходимо е да приемате това лекарство постоянно при някои тромбофилии, по-специално антифосфолипиден синдром.

Варфарин се предписва при разширени и хипертрофични кардиомиопатии. Тези заболявания са придружени от разширяване на кухините на сърцето и / или хипертрофия на стените му, което създава предпоставки за образуване на интракардиални тромби.

Когато се лекува с варфарин, е необходимо да се оцени неговата ефективност и безопасност чрез наблюдение на INR - международното нормализирано съотношение. Този показател се оценява на всеки 4 до 8 седмици от приема. На фона на лечението, INR трябва да бъде 2,0 - 3,0. Поддържането на нормална стойност на този показател е много важно за предотвратяване на кървене, от една страна, и повишено съсирване на кръвта, от друга..

Някои храни и билки увеличават ефекта на варфарин и увеличават риска от кървене. Това са боровинки, грейпфрут, чесън, корен от джинджифил, ананас, куркума и други. Съдържащите се в листата на зелето, брюкселско зеле, китайско зеле, цвекло, магданоз, спанак, маруля отслабват антикоагулантния ефект на лекарството. Пациентите, приемащи варфарин, не трябва да се отказват от тези продукти, но ги приемат редовно в малки количества, за да предотвратят внезапни колебания на лекарството в кръвта..

Страничните ефекти включват кървене, анемия, локална тромбоза и хематом. Активността на нервната система може да бъде нарушена с развитието на умора, главоболие и нарушения на вкуса. Понякога има гадене и повръщане, коремна болка, диария, чернодробна дисфункция. В някои случаи кожата е засегната, има лилав цвят на пръстите на краката, парестезии, васкулит, студенина на крайниците. Възможно развитие на алергична реакция под формата на сърбеж, уртикария, ангиоедем.

Варфарин е противопоказан при бременност. Не трябва да се предписва при състояния, свързани със заплахата от кървене (травма, операция, язвени лезии на вътрешните органи и кожата). Не го използвайте при аневризми, перикардит, инфекциозен ендокардит, тежка артериална хипертония. Противопоказание е невъзможността за адекватен лабораторен контрол поради недостъпността на лабораторията или характеристиките на личността на пациента (алкохолизъм, дезорганизация, старческа психоза и др.).

Хепарин

Един от основните фактори, предотвратяващи съсирването на кръвта, е антитромбин III. Нефракционираният хепарин се свързва с него в кръвта и увеличава активността на неговите молекули няколко пъти. В резултат на това реакциите, насочени към образуването на кръвни съсиреци в съдовете, се потискат.

Хепаринът се използва повече от 30 години. Преди това се прилага подкожно. Сега се смята, че нефракционираният хепарин трябва да се прилага интравенозно, което улеснява проследяването на безопасността и ефективността на терапията. За подкожно приложение се препоръчват хепарини с ниско молекулно тегло, които ще обсъдим по-долу.

Хепаринът се използва най-често за профилактика на тромбоемболични усложнения при остър миокарден инфаркт, включително по време на тромболиза.

Лабораторният контрол включва определяне на времето за съсирване на частичен тромбопластин. На фона на лечението с хепарин за 24 - 72 часа, то трябва да бъде 1,5 - 2 пъти повече от първоначалното. Също така е необходимо да се контролира броят на тромбоцитите в кръвта, за да не се пропусне развитието на тромбоцитопения. Обикновено терапията с хепарин продължава от 3 до 5 дни с постепенно намаляване на дозата и по-нататъшно отнемане.

Хепаринът може да причини хеморагичен синдром (кървене) и тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта). При продължителна употреба на него във високи дози е вероятно развитието на алопеция (плешивост), остеопороза, хипоалдостеронизъм. В някои случаи се появяват алергични реакции, както и повишаване нивото на аланин аминотрансфераза в кръвта.

Хепаринът е противопоказан при хеморагичен синдром и тромбоцитопения, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, кървене от пикочните пътища, перикардит и остра аневризма на сърцето.

Хепарини с ниско молекулно тегло

Далтепарин, еноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин се получават от нефракциониран хепарин. Те се различават от последните по по-малък размер на молекулата. Това повишава безопасността на лекарствата. Действието става по-дълго и по-предсказуемо, поради което използването на хепарини с ниско молекулно тегло не изисква лабораторен контрол. Може да се извърши с помощта на фиксирани дози - спринцовки.

Предимството на хепарините с ниско молекулно тегло е тяхната ефективност, когато се прилага подкожно. Освен това те имат значително по-нисък риск от странични ефекти. Следователно, понастоящем хепариновите производни заменят хепарина от клиничната практика..

Хепарините с ниско молекулно тегло се използват за предотвратяване на тромбоемболични усложнения по време на хирургични операции и тромбоза на дълбоки вени. Те се използват при пациенти, които са на почивка в леглото и са изложени на висок риск от подобни усложнения. В допълнение, тези лекарства се предписват широко при нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт..

Противопоказанията и нежеланите ефекти при тази група са същите като при хепарин. Тежестта и честотата на страничните ефекти обаче са много по-малко.

Директни тромбинови инхибитори

Директните тромбинови инхибитори, както подсказва името, директно инактивират тромбина. В същото време те потискат тромбоцитната активност. Използването на тези лекарства не изисква лабораторен контрол..

Бивалирудин се прилага интравенозно при остър миокарден инфаркт за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Това лекарство все още не се използва в Русия..

Dabigatran (pradaxa) е хапче за намаляване на риска от тромбоза. За разлика от варфарин, той не взаимодейства с храната. Продължават изследвания върху това лекарство за персистиращо предсърдно мъждене. Лекарството е одобрено за употреба в Русия.

Инхибитори на селективен фактор Xa

Фондапаринукс се свързва с антитромбин III. Такъв комплекс интензивно инактивира X фактора, намалявайки интензивността на образуването на тромби. Предписва се подкожно при остър коронарен синдром и венозна тромбоза, включително белодробна емболия. Лекарството не причинява тромбоцитопения или остеопороза. Не се изисква лабораторен контрол на безопасността му.

Фондапаринукс и бивалирудин са особено показани при пациенти с повишен риск от кървене. Чрез намаляване на честотата на образуване на кръвни съсиреци при тази група пациенти, тези лекарства значително подобряват прогнозата на заболяването..

Фондапаринукс се препоръчва за употреба при остър миокарден инфаркт. Не може да се използва само за ангиопластика, тъй като рискът от образуване на кръвни съсиреци в катетрите се увеличава.

Инхибитори на фактор Ха под формата на таблетки при клинични изпитвания.

Най-честите нежелани реакции включват анемия, кървене, коремна болка, главоболие, сърбеж, повишена активност на трансаминазите.

Противопоказания - активно кървене, тежка бъбречна недостатъчност, непоносимост към лекарствените компоненти и инфекциозен ендокардит.

Нефракционирани хепаринови лекарства

Куликов А.Н. (Санкт Петербург)

ФАРМАКОТЕРАПИЯ НА ОСТРИ КОРОНАРНИ СИНДРОМИ (II)
"PHARMindex-Praktik" брой 9 дата на издаване 2005 г. стр. 1-16 Предложения от производители и доставчици, описания от "Енциклопедия на лекарствата" за лекарствата, споменати в статията:

Ключови думи: директни антикоагуланти, индиректни антикоагуланти, тромболитици, фармакокинетика, фармакодинамика.


Целта на антикоагулантната терапия е да инхибира факторите на коагулация на плазмата, за да предотврати образуването или да ограничи разпространението на кръвни съсиреци. Тези лекарства включват директни и индиректни антикоагуланти. Първите действат чрез директно инхибиране на тромбин и други фактори на коагулацията, а вторите нарушават синтеза на фактори на коагулация, в резултат на което последните губят своята активност. Антикоагулантите са доказали своята ефективност в профилактиката и лечението както на венозна, така и на артериална тромбоза и емболия, по-специално при лечението на ОКС.

Директни антикоагуланти

1) индиректни тромбинови антагонисти
- нефракциониран хепарин
- нискомолекулни хепарини: (надропарин; еноксапарин; далтепарин, логипарин)

2) директни (специфични) тромбинови антагонисти
хирудин, хирулог, аргатробан, иногатран, ефегатран

Косвени антикоагуланти:

Монокумарини (варфарин, синкумар)
Дикумарини (дикумарин, неодикумарин)
Индандиони (фенилин)

Принципи на предписване на антикоагуланти за ОКС:
· Задължителен елемент от лечението на ОКС - антикоагуланти с директно действие, предимно хепарини;

· Нефракциониран хепарин при лечението на коронарна тромбоза се използва интравенозно, за да се поддържа стабилна концентрация в кръвта;

· Вместо нефракциониран хепарин в ACS без повишение на ST, подкожно могат да се използват хепарини с ниско молекулно тегло;

· Най-опасните усложнения при лечението с хепарин са кървене и тромбоцитопения;

Ако хепарините причиняват тромбоцитопения, хирудин може да се използва като антикоагулант;

Препоръчително е хепарините да се изтеглят постепенно, за да се предотврати възможен синдром на отнемане (реактивна хиперкоагулация);

Индиректните антикоагуланти поради бавното настъпване на ефекта при ОКС се предписват главно по специални показания (съпътстващо предсърдно мъждене, имплантирани изкуствени сърдечни клапи) след стабилизиране на състоянието на пациента за предотвратяване на тромбоза и емболия.

Типичен представител на директно действащите антикоагуланти е хепаринът (Hp), изолиран от черния дроб през 1916 г., поради което е получил името си. По своята химическа природа е гликозаминогликан, представлява смес от фракции с различни дължини на полимерни вериги, молекулното му тегло е от 3000 до 40 000 далтона.

Използваните лекарства са: традиционна нефракционирана Hp (UFH) и група препарати от фракционирана или нискомолекулна Hp (LMWH).

Механизмът на действие на UFH се свързва с антитромбин III (ATIII) (Фигура 1). Последният, в резултат на конформационни промени, рязко увеличава своята активност (около 1000 пъти), инактивирайки тромбин (IIa) и други фактори на коагулацията, предимно протромбиназа (Xa), както и IXa, XIa, XIIa, плазмин и каликреин. Непряка последица от неутрализацията на тромбина е инхибирането на функцията на тромбоцитите, тъй като тромбинът е мощен активатор на тяхната агрегация.

След завършване на реакцията, HP се освобождава от комплекса "IIa + ATIII + HP" и може да се използва повторно от тялото, докато комплексът "IIa + ATIII" се отстранява от ендотелната система..

Наличието на множество фракции намалява бионаличността на UFH и прави ефекта му зле предсказуем. HP може да причини тромбоцитопения поради образуването на антитела към тромбоцитния комплекс HP + фактор 4. Рядко се появява опасна автоимунна тромбоцитопения, придружена от тромбоза (

Антикоагулантният ефект на GP се основава на образуването на тройни комплекси, които свързват тромбин и Xa: "IIa + ATIII + GP" и "Xa + ATIII + GP". Освен това, колкото по-къса е молекулата на GP (по-малко от 18 дизахаридни мономера), толкова по-ниска е способността й да образува тройни комплекси с участието на тромбин и следователно е по-висока способността селективно да неутрализира само Xa. Следователно HP с ниско молекулно тегло - LMWH (3000-9000 далтона) инхибират предимно Xa, без да причиняват значителна неутрализация на тромбина. Съотношението на активността на анти-Ха и антитромбин в НМХ е средно 3: 1. Това прави възможно постигането на селективно инхибиране на коагулацията на по-висок етап..

Използването на LMWH има редица предимства пред UFH:
- висока антитромботична активност с по-нисък риск от кървене;
- няма съществен ефект върху нивото на ATIII;
- висока бионаличност и предсказуемост на действието;
- няма нужда от лабораторно наблюдение поради прогнозираната дозозависима ефикасност;
- продължително действие;
- удобство на подкожно приложение;
- намаляване на риска от тромбоцитопения и стимулиращ ефект върху тромбоцитите.

Сред недостатъците на НМГ, в допълнение към общите НР лекарства за всички лекарства, трябва да се подчертае:
- висока цена;
- относително малък опит в приложението;
- значителни разлики в спектъра на действие, ефективност и дозировка за различни препарати за НМГ.

Нов клас антикоагуланти - специфични (директни) тромбинови антагонисти. Техните потенциални предимства пред Hp са: селективна тромбинова блокада, липса на активиращ ефект върху тромбоцитите и липса на зависимост на ефекта от нивото на ATIII. Представителите на първото поколение директни тромбинови антагонисти (хирудин, хирулог), според данните от рандомизирани проучвания, не откриват значителни предимства пред Hp при лечението на ОКС. Той обаче може да бъде полезен в ситуации, когато Hp причинява тромбоцитопения. Новите лекарства от този клас се изучават активно..

Нефракционирани хепарин Препарати: хепарин, натриев хепарин, калций хепарин

Форма на освобождаване: инжекционен разтвор във флакони от 5 ml (5000 IU в 1 ml)

Фармакодинамика: UFH като кофактор ATIII инхибира тромбин (IIa), Xa, IXa, XIa, XIIa, плазмин и каликреин. Намалява вискозитета на кръвта, намалява съдовата пропускливост, причинена от брадикинин и хистамин, предотвратявайки застоя на кръвта. Той се сорбира на повърхността на ендотелните клетки и кръвните клетки, увеличавайки техния отрицателен заряд и намалявайки агрегацията. UFH инхибира коагулацията както in vivo, така и in vitro.

Молекулите на UFH, които имат нисък афинитет към ATIII, инхибират хиперплазията на гладката мускулатура чрез инхибиране на растежните фактори на тромбоцитите, потискат активирането на липопротеинова липаза, предотвратявайки развитието на атеросклероза. UFH има противовъзпалителен ефект в резултат на свързването на някои компоненти на комплементната система, хистамин и серотонин, както и инхибиране на сътрудничеството на лимфоцитите и образуването на имуноглобулини. Има доказателства за ефекта на HP върху ендокринната система.

Ефективността на UFH при лечението на париетална коронарна тромбоза при пациенти с ОКС без повишение на ST, за предотвратяване на повторно запушване при тромболитична терапия на инфаркт на миокарда (MI) с препарати за активатор на тъканния плазминоген (TAP), за профилактика и лечение на артериална тромбоза и тромбоемболия, за профилактика и лечение на дълбока тромбоза вени и белодробна емболия.

При интравенозно приложение на UFH ефектът настъпва незабавно, при интрамускулно приложение - след 15-30 минути, при подкожно приложение - след 40-60 минути. Продължителността на антикоагулантното действие, съответно, е 4-5 часа, 6 часа и 8-12 часа. Терапевтичният ефект (антитромботичен) продължава много по-дълго.

Лечението на остра тромбоза изисква непрекъсната интравенозна инфузия на UFH. Подкожният път на приложение на UFH не осигурява стабилен ефект и е по-подходящ за профилактика на тромбоза и емболия. Ефектът на UFH може да бъде намален, ако дефицитът на ATIII присъства на мястото на тромбоза или системно (напр. Повишен прием поради образуване на кръвни съсиреци).

След рязко спиране на интравенозното приложение на UFH и други тромбинови антагонисти, може да се развие синдром на отнемане под формата на възобновяване на симптомите и повишен риск от тромбоза поради увеличаване на образуването на тромбин (наблюдава се в рамките на 24 часа след анулирането).

Фармакокинетика: Когато се прилага подкожно, бионаличността на UFH е ниска, пиковата концентрация се създава средно след 2-4 часа с изразена индивидуална вариация на колебанията. В плазмата UFH е основно в състояние, свързано с протеини. Той се метаболизира в черния дроб и ретикулоендотелната система, екскретира се през бъбреците под формата на метаболити. Полуживотът е 1-2 часа, удължава се с нарушена чернодробна функция.

Показания:
- лечение на ОКС без повишение на ST (NS и MI без повишение на ST);
- предотвратяване на повторно запушване след тромболитична терапия;
- профилактика и лечение на церебрална тромбоза и тромбоемболия;
- профилактика на емболия при пациенти с предсърдно мъждене;
- профилактика и лечение на венозна тромбоза, белодробна емболия;
- профилактика на тромбоемболия при периферни артериални заболявания;
- лечение на дисеминирана вътресъдова коагулация;
- предотвратяване и премахване на запушване на съдови катетри;
- предотвратяване на съсирването на кръвта при екстракорпорална циркулация, хемодиализа.

Противопоказания:
- анамнеза за неконтролирано кървене или кървене;
- хеморагична диатеза, тромбоцитопения;
- язвени лезии и тумори на стомашно-чревния тракт;
- съмнение за мозъчен кръвоизлив;
- затворени мозъчни наранявания, операции на мозъка, гръбначния стълб;
- тежка неконтролирана артериална хипертония;
- голяма аневризма;
- перикардит;
- тежко увреждане на чернодробната и бъбречната функция.
- анамнеза за стомашно-чревно кървене (през последните 6 седмици)
- свръхчувствителност към лекарството.

Заявление за ACS:
При лечението на ACS без повишаване на сегмента ST: интравенозна струя със скорост 60-80 U / kg (но не повече от 5000 U), след това преминете към непрекъснато интравенозно инжектиране със скорост 12-15 U / kg / h (но не повече 1250 U / h) с помощта на инфузионна помпа, опитвайки се да поддържа APTT на ниво 1,5-2,5 пъти по-високо от контролната стойност. Продължителност на лечението 2-8 дни.

За предотвратяване на повторно запушване след тромболиза: интравенозна струя със скорост 60 U / kg (но не повече от 4000 единици), след това преминаване към непрекъснато интравенозно приложение със скорост 12 U / kg / h (но не повече от 1000 U / h) s използвайки инфузионна помпа, опитвайки се да поддържа APTT на ниво 1,5-2,0 пъти по-високо от контролната стойност (50-70 s). Продължителността на лечението е най-малко 2 дни (48 часа).

Определенията на APTT трябва да се извършват първоначално, а след това 6 часа след началото на интравенозното приложение на хепарин или някаква промяна в дозата му, както и със значително влошаване на състоянието на пациента - повтаряща се миокардна исхемия, кървене, артериална хипотония. В зависимост от получения резултат, скоростта на вливане (дозата) трябва да се коригира, за да се поддържа APTT на терапевтично ниво..

Известна помощ при избора на дозата на хепарин може да бъде предоставена от специални таблици, дадени в руските "Препоръки за лечение на остър коронарен синдром без постоянни повишения на ST на ЕКГ" (Таблици 1 и 2). Ако APTT е в "терапевтичния" диапазон с 2 последователни измервания, то може да се определи на всеки 24 часа.

РЕГУЛИРАНЕ (ИЗБОР) НА ДОЗАТА НА ХЕПАРИН (Cruickchank et al., 1991, изменен от Hirsh et al., 2001) Начална доза 5000 I / V болус, последвана от постоянна инфузия IV, начална скорост на инфузия със скорост 32000 IU в 24 часа (концентрация 40 U / ml). Първото определяне на APTT - 6 часа след болуса, последвано от корекция на скоростта на инжектиране в съответствие с номограмата

APTT (сек)Повторете болуса (единици)Спрете инфузиятаПроменете скоростта на вливане (доза) ml / час *Час на следващото APTT измерване
120060-4 (-160)6 часа

Забележка: APTT - Частично активирано тромбопластиново време.
* при разреждане 40 U / ml.
Нормален APTT (стандартни реактиви Dade Actin FS) - 27-35 сек



Начална доза80 U / kg болус **, последван от 18 U / kg / час **
APTT 3 контролна стойностСпрете въвеждането за 1 час, след това продължете, като намалите скоростта на въвеждане с 3 U / kg / час

* Шестото (2000) ACCP насоки за антитромботична терапия за профилактика и лечение на тромбоза.
** Съгласно тези препоръки не трябва да се надвишават до 5000 U (за болусно приложение) и 1250 U / час за интравенозна инфузия.

За да се намали тежестта на синдрома на отнемане след завършване на интравенозната инфузия на UFH, се препоръчва да се премине към подкожно приложение на UFH в доза 12 500 U 2 пъти на ден в продължение на 1-2 дни. Преди края на интравенозното приложение е препоръчително да се влива UFH в половин доза в продължение на 4 часа.

Странични ефекти: кървене (включително интракраниално, ретроперитонеално, надбъбречно), реакции на свръхчувствителност (треска, обрив, бронхоспазъм, анафилаксия), тромбоцитопения (1-2% от пациентите) - рано (2-3 дни от лечението) и късно автоимунна (започваща от 5-ия ден), некроза на кожата, преходна алопеция, хиперлипидемия, остеопороза с дългосрочно лечение.

При тежко кървене IV протамин може да се използва за неутрализиране на антикоагулантния ефект на UFH. Смята се, че 1 mg протамин свързва 100 единици. хепарин. Съответно, след интравенозно приложение на 5000 единици. UFH изисква 50 mg протамин. Трябва да се вземе предвид само UFH, прилаган през предходните 3-4 часа, тъй като полуживотът на UFH е приблизително 60 минути. Пациент, който получава инфузия с UFH със скорост 1250 U / hr, изисква приблизително 30 mg протамин. Протаминът трябва да се инжектира бавно (за 1-3 минути), тъй като може да причини хипотония и брадикардия. За да се потвърди неутрализацията на UFH, препоръчително е да се използва дефиницията на APTT.

Препарати от еноксапарин (Ep): Клексан
Форма на освобождаване: воден инжекционен разтвор (100 mg в 1 ml) в готови за употреба спринцовки от 0,2, 0,4, 06, 0,8 и 1,0 ml. 1 mg ЕР съответства на 100 анти-Xa-U.

Фармакодинамика: Съотношението на анти-Ха активност и антитромбинова активност в ЕР е около 3,9. След интравенозно приложение ефектът продължава 6 часа, след подкожно приложение пикът на действие се наблюдава след 3-3,5 часа, а продължителността на ефекта е около 24 часа. По отношение на ефективността при лечението на ОКС без повишаване на ST, ЕР вероятно е малко по-добър NFG.

Фармакокинетика: Когато се прилага подкожно, ЕР се абсорбира бързо и почти напълно (бионаличност 95%). Пиковата концентрация след s / c приложение на 40 mg се създава след 3 часа, полуживотът е около 4 часа, удължава се при бъбречна недостатъчност и при пациенти в напреднала възраст, но корекция на дозата в тези случаи не се изисква.

Показания, противопоказания и странични ефекти: вижте UFH. Ако възникне опасно кървене в рамките на 8 часа след приложението на ЕР и други LMWH, може да се наложи интравенозно приложение на протамин в доза 1 mg на 100 анти Xa единици (1 mg × 100 ЕР единици). Ако кървенето продължава, тогава трябва да се добавят 0,5 mg протамин на 100 анти Xa LMWH единици. По-малки дози протамин се изискват след 8 часа.

Заявление за ACS:
Болус от 30 mg IV, последвано от SC приложение в доза от 1 mg / kg на всеки 12 часа. Продължителност на лечението 2-8 дни.

Предпазни мерки. EP и други LMWH не се инжектират интрамускулно, не се смесват с други лекарства в спринцовка. По време на инжектирането иглата се вкарва вертикално по цялата дължина в дебелината на кожата, притиска се в гънка, която не се изправя до края на инжектирането и мястото на инжектиране не се разтрива. Преди лечението и ежедневно по време на лечението, броят на кръвните тромбоцити се проследява, с намаляване на последните с 30-50%, лекарството незабавно се анулира.

Препарати на Далтепарин (DP): Fragmin
Форма на освобождаване: воден инжекционен разтвор в ампули (10 000 IU в 1 ml) и в готови за употреба спринцовки от 0,2 ml, съдържащи 2500 IU или 5000 IU.

Фармакодинамика: Съотношението на анти-Ха активността и антитромбиновата активност при DP е около 2,2. След подкожно приложение ефектът продължава 16 часа.

Фармакокинетика: При подкожно приложение на DP бионаличността е 87%. Полуживотът след интравенозно инжектиране е около 2 часа, след подкожно инжектиране около 3-4 часа, той се удължава при бъбречна недостатъчност и при възрастни хора, но корекция на дозата в тези случаи не се изисква.

Показания, противопоказания и странични ефекти: вижте UFH.

Приложение за ACS: SC в доза 120 IU / kg (максимум 10 000 IU) на всеки 12 часа в продължение на 5-8 дни. Възможна е и по-голяма продължителност на лечението.

Предпазни мерки: вижте Еноксапарин.

Надропарин (Np) Препарати: Фраксипарин
Форма на освобождаване: воден инжекционен разтвор (2500 IU mg в 1 ml) в готови за употреба спринцовки от 0,3, 0,6, 1,0 ml.

Фармакодинамика: Съотношението на анти-Ха активност и антитромбинова активност в Np е около 3,5. След подкожно приложение пикът на действие се наблюдава след 3 часа, а продължителността на ефекта е около 24 часа.

По отношение на ефективността при лечение на ОКС без повишаване на ST, Np е равен на UFH.

Фармакокинетика: Когато се прилага подкожно, бионаличността на Np е 98%. Полуживот от около 3,5 часа.

Показания, противопоказания и странични ефекти: вижте UFH.

Заявление за ACS:

Болус от 0,3 ml интравенозно, последвано от подкожно приложение в доза 0,1 ml / 10 kg на всеки 12 часа.Продължителността на лечението е 2-8 (14) дни. Предпазни мерки: вижте Еноксапарин.

Индиректни антикоагуланти

Лекарствата от тази група често се наричат ​​перорални антикоагуланти (PA). Според механизма на действие те са антагонисти на витамин К, който играе ключова роля на последния етап от синтеза на редица важни фактори на коагулацията..

Преходът на редица фактори на кръвосъсирването към активната форма настъпва в резултат на карбоксилиране на остатъците от тяхната глутаминова киселина с помощта на витамин К. По време на карбоксилирането витамин К се окислява в епоксидна и след това отново се редуцира от епокси редуктаза до активната форма. PAs инхибират епокси редуктазата, предотвратявайки възстановяването на витамин К. В резултат на тази блокада процесът на карбоксилиране се нарушава и се образуват неактивни фактори на коагулация, зависими от витамин К (II, VII, IX, X, протеини С и S).

По този начин PAs инхибират факторите на коагулация II, VII, IX и X, причинявайки забавяне на кръвосъсирването и блокиране на нейното активиране по външния път (чрез фактор VII). Трябва да се има предвид, че едновременно с факторите на съсирването, естествените антикоагуланти - протеин С и неговият кофактор протеин S - се потискат, което е много важно, тъй като нарушава баланса между коагулационната и антикоагулационната системи.

Поради факта, че по-рано синтезирани активни фактори на коагулацията продължават да циркулират в кръвта известно време, ефектът на PA възниква бавно, със закъснение от 24-48 часа.

Основният метод за контрол на действието на PA е протромбиновото време (PT), което отразява работата на факторите на коагулация на плазмата, когато се активира от външен механизъм. Защото Тъй като стойността на PT зависи и от използвания в лабораторията тромбопластин, за по-правилна оценка е обичайно да се изчислява протромбиновият индекс (PI): съотношението на PT на нормалната плазма към PT на изследваната плазма, изразено като процент. Международното нормализирано съотношение (INR) се използва все по-често като отношение на PT на изследваната плазма към PT на нормалната плазма, повишено до степен, равна на "международния индекс на чувствителност", получен при сравняване на тромбопластин, използван в лабораторията, с референтния стандарт, регистриран от СЗО.

По този начин ефектът на PA се проявява чрез удължаване на PT, намаляване на PI и увеличаване на INR..

PA са ефективни за лечение на тромбоза и тромбоемболия с различна локализация, както и за дългосрочна профилактика на тромбоза и емболия при пациенти с висок риск от тези усложнения (предсърдно мъждене, протезни сърдечни клапи, състояние след CABG), за вторична профилактика на МИ.

Данните за ползите от ПА за лечение на ОКС са противоречиви; в момента ПА се препоръчва само за тези пациенти с ОКС, които след стабилизиране на състоянието се нуждаят от дългосрочно поддържане на хипокоагулация (предсърдно мъждене, клапни протези). Съществуват обаче доказателства в полза на способността на PA да допълва ефекта на аспирина при пациенти с ОКС без повишение на ST, както през първите 48 часа, така и по време на продължително лечение след стабилизиране на състоянието. Това трябва да се има предвид в случаите, когато ефектът на аспирин на пациента се признава за недостатъчен, но по някаква причина клопидогрел не може да се използва..

Варфарин (Варфарин, Кумадин)
Форма на освобождаване: таблетки от 2,5 mg.

Фармакодинамика: Начало на действие 12-48 часа, пиков ефект след 3-5 дни, продължителност на действие до 5 дни.

Фармакокинетика: Бионаличността на варфарин (Vf) е висока, приемът на храна не го влияе. Vf се свързва на 97% с плазмените протеини. Метаболизмът се извършва в черния дроб с образуването на неактивни метаболити. Полуживотът е 40 часа (от 1,5 до 2,5 дни). Елиминирането на метаболитите става чрез бъбреците. Чернодробната дисфункция може да причини забавяне на разрушаването на Vf, което изисква корекция на дозата.

Показание: предотвратяване на тромбоза и тромбоемболия.

Краткосрочни: остра венозна тромбоза и белодробна тромбоемболия (заедно с хепарин); следоперативна тромбоза; повторен МИ; подготовка за кардиоверсия за предсърдно мъждене-трептене; хирургично или тромболитично лечение на тромбоза (в допълнение).

В дългосрочен план: рецидивираща венозна тромбоза или белодробна емболия; протезиране на клапите на сърцето и кръвоносните съдове (включително в комбинация с ацетилсалицилова киселина); хронична форма на предсърдно мъждене; вторична профилактика на ИМ; периферна артериална тромбоза.

Противопоказания: остро кървене; тежки нарушения на чернодробната и бъбречната функция; тежка неконтролирана артериална хипертония; бременност и кърмене.

Приложение: Дневната доза през устата в една доза по едно и също време на деня. Първоначалните дози Vf обикновено са 2,5-5 mg (1-2 таблетки от 2,5 mg). Допълнителният режим на дозиране се определя индивидуално, в зависимост от нивото на международното нормализирано съотношение (INR). При остра тромбоза, повтаряща се емболия и протезиране на сърдечни клапи целевите стойности на INR са 2,5-3,5, при профилактика на емболия и тромбоза - 2,0-3,0, с комбинация от СН с АСК - 2,0-2,5. За да се опрости изборът на дози Vf, се препоръчва специален алгоритъм за първоначално лечение (Таблица 3).

В случаи на остра тромбоза, Vf се комбинира с хепарин, който се отменя само след началото на антикоагулантното действие на Vf (на 3-5 ден от лечението).

Контролът на лечението се извършва от нивото на INR. Този параметър се определя първоначално и след това всеки ден през първите дни на лечението или поне веднъж на 2-3 дни с по-бавен избор на доза. Когато се достигне целевото ниво на INR на две повторения, пробните кръвни проби се вземат седмично. Ако INR остане стабилен в рамките на един месец, контролните проучвания на INR се извършват веднъж на всеки 4-8 седмици. Необходими са извънредни определяния на INR, когато има признаци на кървене, преминаване към друга PA, предписване, отмяна или промяна на дозата на други лекарства, ситуации, които променят нивото на витамин К в организма (внезапни промени в храненето, диария и други причини за малабсорбция, инфекция, нараняване и др.).

Странични ефекти и усложнения: кървене (0,9-2,7%), повишено кървене, кръвоизливи, рядко диария, повишени трансаминази, васкулит, екзема, некроза на кожата, алопеция, много рядко синдром на сини пръсти.

Оптималното ниво на дозиране на Vf лежи на границата на кървене, така че пациентът може да има леко кървене (от венците), което не е опасно при липса на местни условия (язва, уролитиаза). Лечение на значително кървене - преливане на прясно замразена плазма или цяла кръв, малки дози витамин К (0,5-2,5 mg IV). За да се предотврати кървенето преди планирана операция, Vf се отменя 4 дни преди това (целта е INR ≥ 1,5).

АЛГОРИТЪМ ЗА НАЧАЛО НА ЛЕЧЕНИЕ С ВАРФАРИН (Всеруска асоциация за изследване на тромбоза, кръвоизлив и съдова патология, 2002)

ДНИINR (в 9-11 часа)Дози Vf в mg (приети на 17-19 часа)
ДЕН 1Първоначален INR5.0 *
Ден 22.55.0
2.5
1,0-2,5
0,0
Ден 33.05.0-10.0
2,5-5,0
0,0-2,5
0,0
ДЕН 43.010,0
5,0-7,5
0,0-5,0
0,0
Ден 53.010,0
7,5-10,0
0,0-5,0
0,0
ДЕН 63.07,5-12,5
5.0-10.0
0,0-7,5
0,0

* - при възрастни, изтощени пациенти и с кръвни заболявания - 2,5 mg

Взаимодействие: Vf взаимодейства с широк спектър от лекарства, най-важните от които са: салицилати, НСПВС, антибиотици с широк спектър, барбитурати, фенитоин, клофибрат, перорални антидиабетни средства, статини. Тези лекарства могат както да усилят, така и да отслабят ефекта на Vf. Следователно предписването на нови лекарства, промяната на дозата или отмяната на приетите лекарства изискват внимателен и балансиран анализ, както и по-чест лабораторен контрол..

Синкумар (аценокумарол, аценокумарин)
Форма на освобождаване: 4 mg таблетки.

Фармакодинамика: Начало на действие 12-24 часа по-късно, пиков ефект на 2-3 дни, продължителност на действие до 4 дни.

Фармакокинетика: Свойства близки до Vf.

Показания, противопоказания, странични ефекти и усложнения: вижте Vf.

Приложение: начални дози от 4-8 mg. Поддържащите дози се определят от целевото ниво на INR.

Фенилин (Атромбон, Фенидион, Емандион, Тромбазол, Тромбофен)
Форма на освобождаване: 30 mg таблетки.

Фармакодинамика: Начало на действие след 8-10 часа, пиков ефект след 24-30 часа, продължителност на действие до 3-4 дни.

Фармакокинетика: Свойства близки до Vf.

Показания, противопоказания, странични ефекти и усложнения: вижте Vf.

Приложение: начални дози от 30-60 mg. Поддържащите дози се определят от целевото ниво на INR.

Лекарствата стимулират ендогенна фибринолиза - естествен механизъм за унищожаване на образували се кръвни съсиреци.

Фибринолитичната кръвна система се състои от плазминоген и свързани ензими, неговата функция е да премахва излишните съсиреци на фибрин, за да възстанови проходимостта на съда.

Плазминогенът е гликопротеин, който се синтезира в черния дроб и постоянно циркулира в плазмата; той е в състояние да се свърже с тромб фибрин. След ензимно преобразуване (активиране) от неактивен плазминоген се образува плазмин - серин протеаза, която разцепва фибрин, фибриноген, както и V и VIII, XII фактори на кръвосъсирването на кръвта, намалява адхезията на тромбоцитите и причинява тяхното дезагрегиране.

Основният и специфичен плазминогенен активатор е тъканният плазминогенен активатор (TAP), произведен от ендотелиоцити. Механизмът на действие на ТАР може условно да бъде разделен на три етапа: а) ТАП се свързва с плазминоген, разположен върху фибрин, образувайки тройен комплекс; б) TAP насърчава проникването на плазминоген във фибрин, превръщайки плазминогена в плазмин; в) полученият плазмин разгражда фибрина и по този начин разрушава тромба.

Способността да активира плазминоген се притежава и от някои ендогенни (урокиназа или тъканен плазминогенен активатор от урокиназен тип, фактор XII, каликреин, кинини) и екзогенни фактори (бактериална стрептокиназа и стафилокиназа).

Плазминът има и антагонисти - β2-антиплазмин, чиято активност е по-висока в плазмата, отколкото в дълбоките слоеве на тромба, както и β2-макроглобулин. На свой ред има ТАП инхибитори (главно PAI-1), както и екзогенен инхибитор на фибринолизата - аминокапронова киселина. По този начин интензивността на фибринолизата се определя от баланса на стимулиращи и инхибиращи влияния, както на етапа на действие, така и на етапа на активиране..

Съвременните фибринолитични (тромболитични) средства се основават на стимулиране на образуването на плазмин от ендогенен плазминоген, вместо на въвеждане на плазмин отвън. В този случай системният ефект на лекарството ще се комбинира с локалния (на повърхността на тромба - там, където присъства фибрин-свързан плазминоген). Тромболитиците - плазминогенните активатори включват: лекарства от бактериален характер (стрептокиназа, анистреплаза, стафилокиназа), лекарства за ТАР (включително рекомбинантна и мутантна ТАР), урокиназа и нейните аналози, други лекарства.

Първото поколение тромболитици (стрептокиназа, урокиназа) няма фибрин-специфичност, т.е. активира както свързан с фибрин, така и свободно циркулиращ плазминоген. Това води до значителна системна фибринолиза, изчерпване на фибриногена и β 2-антиплазмина, което увеличава риска от кървене.

Второто поколение тромболитици (TAP лекарства, проурокиназни лекарства, анистреплаза, стафилокиназа) се характеризира с висока специфичност за свързания с фибрин плазминоген, въпреки че причинява умерена системна фибринолиза, придружена от повишен риск от вътречерепен кръвоизлив.

Лекарствата от трето поколение (мутантни форми на ТАР - ретеплаза, тенектеплаза, монтеплаза, ланотеплаза; химерни молекули, съдържащи активни фрагменти от ТАР или урокиназа), заедно с висока селективност на действието, имат различни допълнителни предимства, много от тези лекарства все още са в процес на клинични изпитвания.

Най-изследваните и използвани тромболитици са стрептокиназа и алтеплаза (TAP лекарство).

Общи принципи на използването на тромболитици

1. Тромболитиците трябва да се използват възможно най-рано след появата на първите симптоми на тромбоза. Най-добрите резултати от тромболизата при ОКС с елевация на ST се наблюдават през първите 1-4 часа от появата на клиничните симптоми, поради което тромболизата започва, без да се изчакват резултатите от проучванията върху маркерите на миокардната некроза, особено след като резултатът може да бъде отрицателен в първите часове на инфаркта на миокарда. Времето от момента на приемане на пациента до началото на въвеждането на тромболитичния агент не трябва да надвишава 30 минути.

2. Основните показания за назначаването на тромболитици: МИ с елевация на ST, масивна белодробна тромбоемболия, тромбоза и тромбоемболия на периферните артерии, тромбоза на изкуствени сърдечни клапи, съдови шунтове и катетри;

3. Тежестта на тромболитичния ефект зависи от дозата на инжектираното лекарство; ако дозата е недостатъчна, лекарството се инактивира от? 2-антиплазмин; ако дозата е прекомерна, може да причини тежка системна фибринолиза с опасно кървене;

4. Индуцираната от лекарството фибринолиза е придружена от реактивно повишаване на тромбогенността в кръвта (главно поради активиране на тромбоцитите), поради което, за да се предотврати повторно запушване при ОКС (15-20% от пациентите), е необходимо едновременно да се предписват антитромбоцитни средства (аспирин) и антитромбини (хепарини IV) за няколко дни;

5. Решението за назначаването на тромболитици се взема след внимателно претегляне на възможните ползи и рискове от такова лечение. При относителни противопоказания за тромболиза, хирургичната интервенция понякога е за предпочитане, ако е възможно за кратко време;

6. Положителният ефект на тромболизата върху прогнозата при ОКС е значително по-силен при по-тежките пациенти, той нараства пропорционално на риска от смърт.

7. При 10-40% от пациентите с артериална тромбоза тромболитиците могат да бъдат неефективни. Възможни причини за неефективността на тромболизата при ОКС са: не-тромботично запушване на артерията (кръвен кръвен плак, дисекция, запушване от парче тъкан след PCI, силен спазъм в случай на отравяне с кокаин), лош достъп на тромболитици (нарушения на перфузията поради кардиогенен шок или лош съпътстващ кръвен поток), някои характеристики на тромбозата;

8. Основното усложнение на тромболитичната терапия е кървенето, вкл. вътречерепен кръвоизлив. Стрептокиназата и анистреплазата (APSAC) също се характеризират с алергични реакции и рядко анафилактичен шок. Ако е необходимо повторна фибринолиза в рамките на 5 дни до 12-24 месеца след предишната употреба на стрептокиназа или APSAC, трябва да се използват други тромболитици за предотвратяване на резистентност и анафилаксия поради възможното производство на антистрептококови антитела;

9. Тъй като всички тромболитици са протеинови лекарства, те се прилагат интравенозно (по-рядко интракоронарни), без да се смесват с други лекарства. Поради краткия полуживот на елиминиране, ефектът изисква относително дълга или многократна интравенозна инфузия на лекарството. Изключение правят лекарства с по-дълъг полуживот (анистреплаза, ретеплаза, тенектеплаза), които могат да се прилагат като единичен болус, което е удобно на доболничния етап;

10. Необходимо е постоянно наблюдение на пациента поне 3, или по-добре - 24 часа след началото на тромболизата, за да се оцени нейната ефективност и своевременно разпознаване на усложненията.

Показания за назначаването на тромболитици при ОКС

1. ИМ с повишение на ST-сегмента през първите 12 часа от началото на клиничните симптоми, при условие, че ST повишението надвишава 1 mm в поне 2 съседни гръдни отвеждания или поне 2 съседни отвеждания от крайниците (определят се съседни отвеждания във фронталната равнина последователност: aVL, I, обърнат aVR, II, aVF, III.)

2. ИМ през първите 12 часа от началото на клиничните симптоми и появата на "нова" или предполагаемо "нова" пълна блокада на левия клонов сноп

3. Тромболизата също е препоръчителна при задно-базален ИМ в рамките на първите 12 часа от появата на клиничните симптоми (задно-базален или истински заден ИМ, характеризиращ се с появата на високо R в V1-2, проявяващо се с ST депресия във V1-3 и / или изолирано повишаване на ST в задните отвеждания (V7-8) и често висок пик T в V1-3)

4. Късната тромболиза за миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент (в рамките на 12-24 часа след появата на симптомите) е оправдана, ако исхемичните симптоми продължават и елевацията на ST е повече от 1 mm в поне 2 съседни гръдни отвода или поне 2 съседни отвеждания от крайниците.

Противопоказания за назначаването на тромболитици

Абсолютно: Вътречерепен кръвоизлив от всякакво естество; известни структурни аномалии на вътречерепните съдове (например артериовенозна малформация); вътречерепен злокачествен тумор (първичен или метастатичен); исхемичен инсулт в рамките на 3 месеца (с изключение на остър исхемичен инсулт на възраст до 3 часа); подозрение за аортна дисекация; активно кървене (без менструация) или хеморагична диатеза; значителна затворена травма на главата или травма на лицето през предходните 3 месеца.

Относително (счита се, като се вземат предвид вероятните ползи и рискове): дългосрочна тежка лошо контролирана артериална хипертония (АХ) в историята; тежка неконтролирана хипертония при постъпване (SBP> 180 mm Hg или DBP> 110 mm Hg; елиминирането на хипертонията не намалява риска); анамнеза за исхемичен инсулт преди повече от 3 месеца, деменция или предварително установена вътречерепна патология, която не е спомената по-горе; травматична или продължителна (> 10 минути) кардиопулмонална реанимация, травма или голяма операция, включително лазерна терапия на ретината 175 mm Hg. Изкуство. или диастолично кръвно налягане> 110 mm Hg. Изкуство. на хоспитализация.

Събития:
-за леко кървене: натиснете, запушете мястото на кървене за 20-30 минути, локално приложение на хемостатици.

-с тежко животозастрашаващо кървене (от стомашно-чревния тракт, вътречерепно):

а) спрете приложението на тромболитици, хепарин, аспирин;

б) спешно да се оцени нивото на хемоглобин, хематокрит, тромбоцити, фибриноген, протромбин, APTT;

в) да разгледа неврологичните симптоми, възникващи в рамките на 24 часа след началото на реперфузия, свързана с вътречерепен кръвоизлив, докато се докаже противното (консултация с невролог и неврохирург, ЯМР или КТ при поискване);

г) протамин сулфат 50 mg i.v. за 1-3 минути за неутрализиране на ефектите на хепарин (1 mg на 100 единици хепарин, прилаган през предходните 4 часа); трансфузия на еритроцитна маса (хипотония или намаляване на хематокрита от 90 mm Hg;

г) ако хипотонията продължава, вазопресори (допамин);

д) TAP се предпочита за изходна хипотония.

3. Втрисане (реакция на разграждането на плазминогена)

Дейности: Promedol 2% 1 ml IV.

4. Реперфузионни аритмии

Събития:
а) Рефлекс на Безолд-Яриш - ваготония по време на реперфузия (брадикардия и хипотония): атропин, интравенозна инфузия, временен пейсмейкър, адреномиметици с персистираща хипотония - норепинефрин 5-30 μg / min IV;

б) брадикардия, паузи, пълен AV блок поради исхемия:

атропин, интравенозна инфузия, рядко външен пейсмейкър;

в) идиовентрикуларен ритъм

1. Основна и клинична фармакология / Под. изд. Б.Г. Кацунга. Per. от английски. изд. E.E. Цвартау: В 2 тома. - М.: Бином - СПб.: Невски диалект, 1998. - Т.2. - S.26-43.

2. Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Орловски П.И., Полежаев Д.А. Лабораторен контрол на антикоагулантната терапия при хирургични пациенти. Методически препоръки / Изд. проф. V.L. Емануел и проф. В.В. Гриценко. - СПб.: Издателство на СПбГМУ, 2002. - 56 с..

3. Blizzard V.I. Наръчник по клинична фармакология на сърдечно-съдови лекарства / 2-ро издание, преработено. и добавете. - М.: Издателство БИНОМ - СПб.: Невски диалект, 2002. - 926 с..

4. Регистър на лекарствата на Русия. Енциклопедия на лекарствата. М.: RLS, 2004. - 1497 с.

5. Препоръки на VNOK за лечение на остър коронарен синдром без постоянна елевация на ST-сегмента на ЕКГ. - 2003. - 42 с.

6. Препоръки за предоставяне на спешна медицинска помощ в Руската федерация / Изд. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксин / 2-ро издание, Rev. и добавете. - СПб.: „Невски диалект“ - „BHV-Петербург“, 2004. - 224 с..

7. Руксин В.В. Спешна кардиология / 4-то издание, Rev. и добавете. СПб.: „Невски диалект“, 2000. - 503 с..

8. Директория Vidal. Лекарства в Русия: Наръчник. М.: AstraFarmServis, 2003. - 1488 с..

9. Алперт Дж. и Thygesen K., et al. Предефиниран миокарден инфаркт - Консенсусен документ на Съвместното европейско кардиологично дружество / Американски колеж по кардиологичен комитет за предефиниране на миокарден инфаркт. Съвместното европейско кардиологично дружество / Американски колеж по кардиология. // JACC. - 2000. - Т. 36, No 3. - С.959-969.

10. Антман Е.М. и др. Насоки на ACC / AHA за лечение на пациенти с миокарден инфаркт с елевация на ST-Резюме Доклад на Американския колеж по кардиология / Американска сърдечна асоциация на работната група относно практически насоки (Комитет за писане за преразглеждане на насоките от 1999 г. за лечение на пациенти с остър Миокарден инфаркт) // JACC. - 2004. - кн. 44, No 3. - С. 671-719.

11. Бертран М.Е. и др. Лечение на остри коронарни синдроми при пациенти, проявяващи се без постоянна елевация на ST сегмента. Работната група за управление на остри коронарни синдроми на Европейското кардиологично общество. // Eur Heart Journal. - 2002. - Т. 23. - С.1809-1840.

12. Braunwald E. et al. Насоки ACC / AHA за лечение на пациенти с нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт с елевация без ST-сегмент. Доклад на Американския колеж по кардиология / Работна група на Американската сърдечна асоциация относно практически насоки (Комитет за управление на пациенти с нестабилна стенокардия) // Вестник на Американския колеж по кардиология. - 2000.-Vol. 36, бр. 3. - С.970-1062.

13. Braunwald E. et al. ACC / AHA 2002 Актуализация на насоките за лечение на пациенти с нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт с елевация без ST-сегмент - Обобщение Статия Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология / Американска сърдечна асоциация относно практически насоки (Комитет за управление на пациенти С нестабилна ангина) // JACC. - 2002. -Vol. 40, бр. 7. - С.1366-1374.

14. Лечение на остри коронарни синдроми: остри коронарни синдроми без постоянна елевация на ST сегмента. Препоръки на работната група на Европейското кардиологично общество. // Eur Heart Journal. - 2000. - Т. 21. - С.1406-1432.